Хроническая энтеропатия: диагноз, который нельзя ставить «по длительной диарее»

Хроническая диарея или рвота у собаки и кошки не равны хронической энтеропатии. Это принципиальный момент. В практике мы часто видим пациента с длительными желудочно-кишечными симптомами, снижением массы тела, плохим качеством шерсти, метеоризмом, периодической абдоминальной болью, и возникает соблазн быстро назвать это «ВЗК» или хронической энтеропатией. Но такой подход рискован.

Прежде чем говорить о воспалительном заболевании кишечника или подбирать терапию «по типу ХЭ», врач должен последовательно исключить другие причины хронических ЖКТ-симптомов: паразитарные инфекции, пищевые реакции, эндокринные заболевания, заболевания печени и почек, экзокринную недостаточность поджелудочной железы, неоплазию, системные воспалительные процессы. Иначе мы лечим не диагноз, а симптом.

У пациента с подозрением на хроническую энтеропатию сбор анамнеза не должен быть формальным. Особенно важны два блока: история болезни и подробный диетический анамнез.

Нужно уточнить, как давно появились симптомы, есть ли связь с кормом, менялся ли рацион, были ли эпизоды самостоятельного лечения, антибиотики, гормоны, противопаразитарные обработки, лакомства, добавки, «кусочки со стола». Для гастроэнтерологического пациента это не мелочи. Один кусочек сыра, регулярные лакомства или «немного курицы» могут полностью разрушить диагностическую ценность исключающей диеты.

Отдельно оцениваем породу. У некоторых пород есть известная предрасположенность к определённым формам энтеропатий или сопутствующим дефицитам. Например, у французских бульдогов описывают гранулематозный колит, у боксёров, гистиоцитарный язвенный колит. У шарпеев, шнауцеров, биглей, комондоров, бордер-колли и австралийских овчарок может встречаться дефицит кобаламина. У ирландских сеттеров возможна глютен-чувствительная энтеропатия. Это не диагноз по породе. Но это клиническая подсказка, которую нельзя игнорировать.

При осмотре важно оценивать не только кишечные симптомы. У пациентов с ХЭ мы можем видеть недобор веса или кахексию, плохое качество шерсти, увеличение живота в объёме, абдоминальную боль, гиперсаливацию, усиленную перистальтику.

Иногда есть признаки, которые на первый взгляд кажутся не связанными с гастроэнтерологией: отит, пододерматит, гингивит, гингивостоматит, одонтолитиаз. Но у части пациентов они могут быть частью общей клинической картины, особенно если речь идёт о пищевой реакции, хроническом воспалении или системном нарушении.

Первое, что необходимо исключить, паразитарная инфекция. Это может включать исследование кала, ПЦР на Tritrichomonas у кошек при соответствующей клинике, а также лечебную противопаразитарную обработку, если она показана.

Далее необходимы лабораторные исследования. ОАК и биохимический анализ крови позволяют оценить наличие воспалительного ответа, анемии, тромбоцитарных нарушений, функцию печени и почек, уровень белка и альбумина. Отдельно важно оценить витамин B12, холестерин, панкреатическую липазу, TLI при подозрении на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, а у кошек также исключать гипертиреоз.

Если есть гипоальбуминемия, врач должен сразу думать шире. Потеря белка может быть кишечной, но также может быть связана с нефропатией с потерей белка, патологией печени или неоплазией.

УЗИ брюшной полости помогает оценить толщину и слоистость стенки кишечника, лимфатические узлы, сопутствующие изменения органов брюшной полости. Но УЗИ не заменяет диагноз. Это часть общей картины.

Гистология нужна не всем пациентам на первом визите, но она становится важной при тяжёлом течении, отсутствии ответа на терапию, подозрении на неоплазию, выраженной гипоальбуминемии или необходимости уточнить тип воспаления.

Самая частая ошибка при хронических ЖКТ-симптомах, начать лечение раньше, чем сформулирован диагностический план. Пациент получает антибиотик, потом другой антибиотик, затем стероиды, потом меняет корм, но врач уже не может понять, на что именно был ответ.

При хронической энтеропатии важна последовательность. Сначала исключаем основные дифференциальные диагнозы. Затем оцениваем тяжесть состояния. Потом выбираем терапевтический шаг и честно оцениваем ответ.

Хроническая энтеропатия не ставится по длительности диареи. Это диагноз, который требует клинической дисциплины. Чем точнее врач собирает анамнез, оценивает рацион, исключает паразитов, системные заболевания и потерю белка, тем меньше риск лечить пациента вслепую.