25 мин
1011 просмотровВведение
Хирургическое вмешательство на верхних мочевыводящих путях наиболее часто показано при осложнении мочекаменной болезни частичной или полной обструкцией. У кошек более 90% мочевых камней в верхних отделах мочевыводящих путей состоят из оксалата кальция (CaOx), хотя встречаются и другие типы уролитов, в том числе струвиты и затвердевшие конкременты из элементов крови (1, 2). У собак кальциево-оксалатные и струвитные мочевые камни встречаются примерно одинаково часто, при этом частота образования струвитных мочевых камней в верхних отделах мочевыводящих путей составляет 20–60% (3). При отсутствии обструкции некоторые виды мочевых камней (струвитные и, возможно, цистеиновые и пуриновые) рекомендуется лечить неинвазивно – путем медикаментозного растворения, однако камни из CaOx при помощи лекарственных препаратов не растворяются, и для устранения обструкции и предотвращения дальнейшего повреждения почек часто требуется хирургическое вмешательство.
Операция на почках и мочеточниках у кошек и собак может быть сложной даже для самого опытного хирурга, в основном из-за маленьких размеров мочеточника, особенно у кошек. Для предотвращения как краткосрочных, так и долгосрочных осложнений вмешательства необходимо тщательно соблюдать хирургическую технику и обеспечить оптическое увеличение. Хирургический метод часто выбирают в зависимости от данных первичного обследования, количества и расположения мочевых камней, одно- или двустороннего поражения, наличия или отсутствия сопутствующего нефролитиаза, а также сопутствующих почечных инфекций или нарушения функции почек. Кроме того, на восстановление функции почек, вероятно, влияет продолжительность обструкции; к сожалению, во многих случаях, и особенно приодностороннем поражении, эта информация неизвестна. Лечение подбирают в зависимости от типа и расположения мочевых камней; возможно сочетание медикаментозных, инвазивных и/или хирургических методов.
Диагностика
Анамнез и клиническое обследование
Анамнез (в том числе информация о возникновении и прогрессировании клинических проявлений) и результаты клинического обследования, а также биохимических анализов и визуализации помогают врачу подобрать оптимальный подход к лечению того или иного животного. Тщательная оценка крайне важна, поскольку многие пациенты относятся к старшей возрастной группе и могут иметь сопутствующие заболевания. У животных с необструктивными нефролитами симптомы часто отсутствуют. При образовании камней в мочеточнике у кошек может не быть симптомов либо симптомы могут быть неспецифичными, такими как вялость, депрессия, снижение массы тела, лихорадка, анорексия, рвота, полидипсия, полиурия. Могут наблюдаться уремические язвы на слизистой полости рта и гематурия. У собак чаще развивается дизурия (например, поллакиурия, странгурия, гематурия, полиурия, недержание мочи) и системные проявления, поскольку пиелонефрит часто сопровождается обструкцией. При пальпации живота могут наблюдаться боли, напряжение мышц, реномегалия. Для оценки отслойки или кровоизлияния в сетчатку, что может быть признаком гипертонии, следует провести исследование глазного дна.
Биохимическое исследование
У большинства кошек с камнями мочеточника присутствует азотемия, даже при односторонней обструкции, и исследования подтверждают, что во многих случаях заболевание развивается на фоне хронической болезни почек (ХБП) (2, 4, 5). Кроме того, у кошек часто наблюдается сочетание небольшой со сниженной функциональностью необструктивной почки и увеличенной коллатеральной почки с гидронефротической обструкцией – синдром BKLK (Big Kidney Little Kidney) (6). Часто присутствует анемия, что может указывать на хроническое течение заболевания. При уретерите или пиелонефрите как осложнении обструктивной мочекаменной болезни может наблюдаться повышение уровня лейкоцитов.
Следует провести клинический анализ мочи, включая посев и микроскопию мочевого осадка. Оценка рН мочи способствует дифференциации кальциево-оксалатных и струвитных камней и подбору методов медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. У собак при инфекции мочевыводящих путей в анамнезе или при выявлении в мочевом осадке бактерий, пиурии и/или гематурии требуется исключать струвитный уролитиаз. Наиболее часто у собак обнаруживают уреазообразующие бактерии, включая Staphylococcus, Klebsiella и Proteus spp. Инфекции мочевыводящих путей на первом приеме выявляют почти у 32% кошек, наиболее часто выделяют Escherichia coli (4, 7).
Методы визуальной диагностики
Мочевые камни часто визуализируются на обзорных рентгенограммах, хотя мелкие или рентгенопрозрачные камни, или находящиеся над позвоночником или содержимым толстой кишки камни можно и пропустить; чувствительность обзорной рентгенографии для выявления мочевых камней у кошек составляет около 81% (7). Если во время проведения рентгенографии отделить мочеточник от других органов брюшной полости, сдавив мочевой пузырь (например, деревянной ложкой), это способствует более легкому выявлению мочевого камня.
Во всех случаях подозрения на непроходимость мочеточника рекомендовано проведение ультразвукового исследования, которое обеспечивает отличные чувствительность и специфичность (8). Оно также позволяет получить информацию о степени гидронефроза и/или гидроуретера, оценить состояние паренхимы почки и забрюшинного пространства и выявить в околопочечном пространстве какие-либо признаки воспаления или выпота. Следует иметь в виду, что расширение почечной лоханки может наблюдаться и при других состояниях, включая ХБП, пиелонефрит, полиурию и эктопию мочеточников, а при подострой обструкции расширение лоханки или мочеточника может быть минимальным. Как у собак, так и у кошек диагнозу «непроходимость мочеточника» соответствует высота почечной лоханки > 13 мм, у кошек этому диагнозу также соответствует диаметр мочеточника > 6 мм (9).
В некоторых случаях расширение мочеточника может не доходить до степени непроходимости (Рисунок 1). Ультразвуковое исследование также полезно для мониторинга, выявления прогрессирующей дилатации мочеточника и оценки необходимости хирургического вмешательства.
В некоторых случаях может быть показана антеградная пиелография, позволяющая выявлять как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные причины обструкции, такие как затвердевшие конкременты из компонентов крови, уретерит, стриктуры. Это исследование можно выполнять под ультразвуковым и/или рентгеноскопическим контролем; одновременно из почечной лоханки следует собрать мочу для анализа и посева.
Компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию при непроходимости верхних мочевыводящих путей используют редко.
Нефролитиаз
Если камни в почках являются случайной находкой, как правило, рекомендуется наблюдать за пациентом без проведения вмешательства. Если клинические проявления, данные анализа мочи и рентгенографии позволяют прогнозировать состав мочевого камня, следует по возможности попытаться растворить поддающиеся такому воздействию камни лекарственным методом и провести соответствующую профилактику. В одном из исследований было показано, что у кошек с сопутствующей легкой или среднетяжелой стадией ХБП хирургическое удаление камня показано не всегда, поскольку наличие нефролитиаза не сопровождалось прогрессированием заболевания или повышением смертности (10). Удаление камня рассматривают при таких осложнениях, как прогрессирующее повреждение почки, некупируемый пиелонефрит, нарушение оттока мочи, хроническая боль, гематурия.
У человека при лечении нефролитиаза применяют минимально инвазивные методы, включая экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ESWL) и чрескожную нефролитотомию. Несмотря на то, что эти методы успешно применяются у собак, их доступность часто ограничивается специализированными центрами, а ESWL для лечения нефролитиаза у кошек неэффективна. Если современное оборудование для минимально инвазивного лечения недоступно, проблемные нефролиты рекомендуется удалять хирургически; существует два варианта операции.
Нефротомия
Почку частично отсекают от забрюшинного пространства, выделяют и временно окклюдируют почечные артерию и вену (Рисунок 2а). Проводят продольный разрез через выпуклую поверхность почки по средней линии (Рисунок 2b) и рассекают паренхиму. Мочевые камни извлекают из почечной лоханки и собирательных канальцев, после чего операционное поле промывают стерильным физиологическим раствором. Если выявлен небольшой мочевой камень, ширина разреза должна быть достаточной для введения в лоханку пинцета и извлечения камня. Рану ушивают путем сближения двух «половин» почки, капсулу прошивают монофиламентным рассасывающимся материалом с помощью простого непрерывного шва. Окклюзию с сосудов снимают и фиксируют две «половинки» почки в плотном контакте еще на пять минут (Рисунок 2с).
.png "рис 7 (2).png")
Пиелолитотомия
Пиелолитотомию у собак и кошек проводят редко, но это вмешательство может быть целесообразным при меньших размерах камней на фоне расширения почечной лоханки. Почку рассекают и отделяют от прилежащей брюшины, затем сгибают в медиальном направлении (пережимать почечные сосуды не требуется) и проводят разрез над проксимальными отделами мочеточника и лоханки. Камни извлекают, оценивают проходимость мочеточника, проводят ушивание мочевого пузыря дистально внутрь до закрытия стандартным швом проксимального отдела мочеточника и лоханки.
Уретеролитиаз
У человека в мочеточнике выделяют 3 анатомических сужения, где обычно откладываются мочевые камни, в том числе лоханочно-мочеточниковый сегмент (ureteropelvic junction – UPJ), где мочеточник пересекает подвздошные сосуды, и мочеточниково-пузырный сегмент (ureterovesicular junction – UVJ), где мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря к устью мочеточника (11). У мужчин мочевые камни откладываются в UVJ чаще, чем у женщин. Исследование рентгенографического распределения мочевых камней у кошек показало, что обструкция чаще всего образуется в проксимальной части мочеточника, а мочевые камни – в области тела позвонка L4 (которая может коррелировать с UPJ) (Рисунок 3). Как и у человека, мочевые камни чаще располагались в UVJ у самцов, причем проксимальнее располагались более крупные камни (12).
При стабильном состоянии пациента на первичном приеме можно попытаться в течение 24–48 часов при помощи только медикаментозного лечения (включая внутривенную гидратацию, в некоторых случаях с добавлением диуретика маннитола) определить, выйдут ли мочевые камни в мочевой пузырь самопроизвольно. Существуют отдельные данные об эффективности миорелаксантов, действующих на гладкую мускулатуру (например, празозин), трициклического антидепрессанта амитриптилина и других альфа-антагонистов (например, тамсулозин) для релаксации мочеточника и отхождения камней (13), однако следует отметить, что агрессивная медикаментозная терапия также может привести к развитию осложнений, включая перегрузку жидкостью, электролитные нарушения, миграцию нефролита в мочеточник или миграцию уретеролита от участка с частичной обструкцией в участок, где возникнет полная непроходимость. По опыту автора успешное отхождение камней при лекарственной терапии достигается редко и чаще только в случае изначально дистальной непроходимости мочеточника (6, 7). Поскольку у собак частота развития инфекций мочевыводящих путей на фоне обструкции мочеточника составляет более 50%, также показана антимикробная терапия препаратами широкого спектра действия (14).
Если требуется хирургическое лечение уретеролита, предпочтительный метод (т.е. традиционное хирургическое вмешательство, стентирование или подкожное шунтирование мочеточника (Subcutaneous Ureteral Bypass – SUB)) выбирают на основании клинической картины, результатов визуальной диагностики и данных хирургической ревизии. В некоторых случаях может быть оправдана комбинация методов, но основным ограничивающим фактором может стать наличие и стоимость оборудования; как правило, необходим операционный микроскоп со значительным (например, 8–10×) увеличением, хотя у более крупных собак может оказаться достаточно хирургической лупы (с увеличением 2,5–4,5×). Для установки стентов в мочеточник также требуется значительное количество специального оборудования, включая рентгеноскопическую С-дугу. Для цистоскопической установки стентов, которая у кошек невозможна, также может потребоваться жесткий эндоскоп или фиброуретероскоп. У собак в большинстве случаев могут быть использованы мочеточниковые стенты, используемые у человека, но для кошек необходимы специальные стенты, также представленные на рынке.
.png "301-2LILIAN ARONSON 1 (1).png")
«
«Если требуется хирургическое лечение уретеролита, предпочтительный метод выбирают на основании клинической картины, результатов визуальной диагностики и данных хирургической ревизии».
Уретеротомия и реимплантация мочеточника
Для удаления мочевых камней автор предпочитает применять традиционные хирургические методы, в том числе уретеротомию и реимплантацию мочеточников, а не использование длительных имплантатов – это позволяет избежать связанных с ними осложнений (15).
Уретеротомия применяется при наличии одного или двух камней в проксимальной части мочеточника. После определения местоположения камня (камней) (Рисунок 4а) пораженный сегмент мочеточника проксимально и дистально изолируют силастиковым зажимом (Рисунок 4b), что уменьшает приток мочи в операционное поле и предотвращает самопроизвольное ретроградное смещение мочевых камней обратно в почку. Если мочеточник проксимальнее области обструкции расширен, в этом месте можно провести продольный разрез и осторожно вывести через него камень (Рисунок 5); иногда через один и тот же разрез можно удалить более одного камня. Чаще всего мочевой камень встраивается в стенку мочеточника, и разрез приходится проводить непосредственно над камнем. При манипулировании мочеточником необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить его кровоснабжение и не травмировать мочеточник. После удаления мочевого камня можно на некоторое время ослабить проксимальный силастиковый зажим и оценить отток мочи из почки, а также снять шов дистальнее места уретеротомии для подтверждения проходимости дистального отдела мочеточника. Участок уретеротомии закрывают обычным образом, однако предпочтительнее использовать рассасывающийся материал, чтобы на шве не образовался новый уролит.
.png "рис 7 (3).png")
Камни в средней и дистальной частях мочеточника можно удалить при помощи уретеротомии либо рассекая мочеточник рядом с наиболее проксимально расположенным камнем, удалить дистальную часть мочеточника и реимплантировать мочеточник в мочевой пузырь (уретеронеоцистостомия) внутрипузырным либо внепузырным методом (Рисунок 6); подробнее см. специальные публикации по этому вопросу.
Уретеронеоцистостомию, хотя необходимость в ее выполнении возникает редко, можно выполнить и при доступности для анастомоза только проксимальной трети мочеточника, с использованием одной или нескольких специальных методик, позволяющих избежать натяжения тканей после операции (Рисунок 7) (15). К таким методикам относятся: • опущение почки; почку мобилизуют от забрюшинных прилежащих тканей и смещают каудально, чтобы подшить капсулу почки к прилежащей части брюшной стенки; • цистопексия, при которой мочевой пузырь фиксируют краниально к брюшной стенке или сухожилию поясничной мышцы (методика psoas hitch); • нефроцистопексия, при которой швы накладывают между каудальным полюсом почки и верхушкой мочевого пузыря.
.png "Снимок экрана 2023-08-01 в 17.37 1 (1).png")
Стентирование мочеточника
При мочекаменной болезни у человека часто проводят уретероскопию со стентированием мочеточника и ESWL, как правило, кратковременно, для сохранения оттока мочи от почки, пока не разрешится отек. Стенты часто удаляют в течение нескольких дней после вмешательства, хотя возможно и их долгосрочное размещение. Если стенты необходимо оставить на длительный срок, для профилактики осложнений их заменяют каждые несколько месяцев. У собак и кошек описано как временное, так и долговременное использование стентов в мочеточнике (4, 16–20). У собак стенты часто размещают цистоскопически, однако у кошек в подавляющем большинстве случаев для размещения стентов в мочеточнике из-за небольшого размера мочеточника требуется лапаротомия.
После уретеротомии, если существует риск плохого заживления разреза мочеточника, можно установить временный стент для отвода мочи на время заживления; он также может быть полезен при сочетании обструктивного камня с пионефрозом, поскольку стент позволит избежать контакта раны с мочой и облегчить отток гнойного содержимого после хирургического вмешательства. В этих случаях стенты удаляют примерно через месяц. Обратите внимание, что при использовании стента в сочетании с уретеротомией можно облегчить закрытие разреза, устанавливая стент первым. Стентирование мочеточников также используют при множественном уролитиазе (одностороннем или двустороннем) с наличием нефролитов или без них (Рисунок 8). В этой ситуации стенты можно заменять каждые несколько месяцев, но окончательно удалить их редко оказывается возможно.
Стенты в мочеточник устанавливают антеградно или ретроградно – у собак при уретеролитиазе обычно применяют цистоскопическую установку с ретроградным доступом (16, 17), а у кошек проводят антеградную оперативную установку стента. Для обоих методов могут потребоваться хирургическое рассечение и фиксация мочеточника пальцем для устранения его извитости и выпрямления мочеточника перед введением проволочного проводника. Для облегчения прохождения проволочного проводника и стента может потребоваться уретеротомия. Оба метода требуют проведения рентгеноскопии и высокого уровня владения хирургической методикой.
Потенциальные осложнения после традиционного хирургического вмешательства включают «утечку» мочи и обструкцию, но встречаются относительно редко.
Осложнения после стентирования развиваются чаще и включают «утечку» мочи и уроабдомен, сохраняющуюся непроходимость или повторную закупорку мочеточника, стерильный цистит, инфекцию мочевыводящих путей, миграцию стента. Потенциально при сочетании нефролитиаза и уретеролитиаза нефролиты могут сместиться в мочеточник в ранние сроки после устранения его обструкции (6). Эффективность и долгосрочные исходы лечения оценивали в ряде исследований (16, 18–21); по крайней мере в одном периоперационная смертность кошек составила 21%, хотя причина смерти часто была связана с прогрессированием ХБП, а не с хирургическими осложнениями (22). Поэтому перед проведением таких вмешательств необходимо провести подробную беседу с владельцами.
.png "рис 7 (4).png")
Подкожное шунтирование мочеточника (SUB)
Первоначально показанием к применению устройства для SUB считали неэффективность или противопоказания к стентированию, но в клинике автора это устройство чаще всего используют при подозрении на стриктуру проксимального отдела мочеточника. Устройство состоит из двух катетеров типа «косичка» с блокирующей петлей (один из которых находится в почечной лоханке, а другой – в мочевом пузыре) и шунтирующего порта (23). Устройство размещают под рентгеноскопическим контролем, причем для точного размещения почечной части системы размер почечной лоханки должен быть не менее 5 мм. Если лоханка небольшая, катетер можно разместить в проксимальном отделе мочеточника без фиксации петли. Для предотвращения подтекания мочи систему фиксируют в почке и мочевом пузыре с помощью цианоакрилатного клея. В системе предусмотрен порт для доступа, позволяющий получать образцы мочи для бактериальных посевов. Для поддержания проходимости порт рекомендуется промывать через месяц после операции, а затем каждые три месяца. Однако, как указано выше, вмешательство сопровождается значительной частотой потенциальных осложнений, включая перегрузку жидкостью, дизурию, постоянное повышение уровня креатинина, неисправность катетера (перекручивание, непроходимость или минерализация), подтекание мочи, развитие инфекции, непроходимость, необходимость проведения ревизионных хирургических вмешательств (23, 24).
Кратко остановимся на новой методике, недавно разработанной в клинике автора для лечения непроходимости проксимальных отделов мочеточника у кошек. Методика основана на модификации формирования из ткани мочевого пузыря трубчатого лоскута, опирающегося на окружающие естественные ткани, что в будущем потенциально может способствовать профилактике осложнений при длительном использовании имплантатов (25).
-
1.Cannon AB, Westropp JL, Ruby AL, et al. Evaluation of trends in urolith composition in cats: 5,230 cases (1985-2004). J Am Vet Med Assoc 2007;231:570-576.
-
2.Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226:932-936.
-
3.Low WW, Uhl JM, Kass PH, et al. Evaluation of trends in urolith composition and characteristics of dogs with urolithiasis: 25,499 cases (1985-2006). J Am Vet Med Assoc 2010;236:193-200.
-
4.Wormser C, Clarke DL, Aronson LR. Outcomes of ureteral surgery and ureteral stenting in cats: 117 cases (2006-2014). J Am Vet Med Assoc 2016;248(5):518-525.
-
5.Cleroux A, Alexander K, Beauchamp G, et al. Evaluation for association between urolithiasis and chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2017;250:770-777.
-
6.Kyles AE, Stone EA, Gookin J, et al. Diagnosis and surgical management of obstructive ureteral calculi in cats: 11 cases (1993-1996). J Am Vet Med Assoc 1998;213:1150-1156.
-
7.Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Management and outcome of cats with ureteral calculi:153 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226:937-944.
-
8.Wormser C, Reetz, JA, Drobatz KJ, et al. Diagnostic utility of ultrasonography for detection of the cause and location of ureteral obstruction in cats: 71 cases (2010-2016) J Am Vet Med Assoc 2019;254:710-715.
-
9.D’Anjou MA, Bedard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 2011;52:88-94.
-
10.Ross SJ, Osborne CA, Lekcharoensuk C, et al. A case-control study of the effects of nephrolithiasis in cats with chronic kidney disease. J Am Vet Med Assoc 2007;230:1854-1859.
-
11.Moon YJ, Kim HW, Kim JB, et al. Distribution of ureteral stones and factors affecting their location and expulsion in patients with renal colic. Korean J Urol 2015;56:717-721.
-
12.Nessar V, Reetz J, Clarke DL, et al. Radiographic distribution of ureteral stones in 78 cats. Vet Surg 2018:47;895-901.
-
13.Clarke DL. Feline ureteral obstructions Part 1: medical management. J Small Anim Pract 2018;59:324-333.
-
14.Snyder DM, Steffey MA, Mehler SJ, et al. Diagnosis and surgical management of ureteral calculi in dogs: 16 cases (1990-2003). New Z Vet J 2004;53:19-25.
-
15.Mathews K. Ureters. In; Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery Small Animal. 3rd ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2012:1962-1977.
-
16.Berent AC, Weisse C, Bagley D. Ureteral stenting for benign feline ureteral obstructions: technical and clinical outcomes in 79 ureters (2006-2010). J Am Vet Med Assoc 2014;244:559-576.
-
17.Pavia PR, Berent AC, Weisse CW, et al. Outcome of ureteral stent placement for treatment of benign ureteral obstruction in dogs: 44 cases (2010-2013). J Am Vet Med Assoc 2018;252:721-731.
-
18.Kulendra NJ, Syme H, Benigni L, et al. Feline double pigtail ureteral stents for management of ureteric obstruction: short- and long-term follow-up of 26 cats. J Feline Med Surg 2014;16:985-991.
-
19.Manassero M, Decambron A, Viateau, et al. Indwelling double pigtail ureteral stents combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases. J Feline Med Surg 2014;16:623-630.
-
20.Nicoli S, Morello E, Martano M, et al. Double-J ureteral stenting in nine cats with ureteral obstruction. Vet J 2012;194:60-65.
-
21.Kuntz CA. Retrieval of ureteral calculus using a new method of endoscopic assistance in a cat. Aust Vet J 2005;83:480-482.
-
22.Roberts SF, Aronson LR, Brown DC. Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet Surg 2011;40:438-443.
-
23.Berent A, Weisse CW, Bagley DH, et al. Use of a subcutaneous ureteral bypass device for treatment of benign ureteral obstruction in cats: 174 ureters in 134 cats (2009-2015). J Am Vet Med Assoc 2018:253;1309-1327.
-
24.Deroy C, Rossetti D, Ragetly G, et al. Comparison between double-pigtail ureteral stents and ureteral bypass devices for treatment of ureterolithiasis. J Am Vet Med Assoc 2017;251:429-437.
-
25.Aronson LR, Clereoux A, Wormser C. The use of a modified Boari Flap for the treatment of a proximal ureteral obstruction in a cat. Vet Surg 2018;47:578-585.
