26 мин
Введение
Распространенность хронической болезни почек (ХБП) у кошек старше 12 лет достигает 32% (1). В Великобритании это заболевание является второй по частоте причиной смерти кошек в возрасте 5 лет и старше (2). В гуманной медицине ХБП признана мировой проблемой общественного здравоохранения, и ключевое значение для разрешения этого глобального кризиса придают внедрению стратегий ранней диагностики. Однако наиболее сложная задача – диагностировать ХБП на ранней стадии, в частности вследствие того, что уровень креатинина в сыворотке крови имеет ограничения в качестве маркера скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это междисциплинарная проблема. Ранняя диагностика ХБП у кошек позволила бы ветеринарным врачам тщательно контролировать прогрессирование заболевания и своевременно назначать необходимую терапию, а также предпринимать меры для выявления и лечения основного заболевания почек. Есть надежда, что ставшие в последнее время доступными новые биомаркеры, такие как симметричный диметиларгинин (symmetric dimethylarginine – SDMA), или новые алгоритмы будут способствовать раннему выявлению болезни почек у кошек и что дальнейшие исследования помогут лучшему пониманию того, какие способы лечения могут замедлить прогрессирование заболевания. В этой статье кратко изложены современные данные по методам ранней диагностики ХБП у кошек и возможности их применения в клинической практике.
Патогенез и этиология ХБП у кошек
ХБП можно определить как «стойкую функциональную или структурную патологию одной или обеих почек». Гистологически она чаще всего проявляется тубулоинтерстициальным воспалением и фиброзом (3). Однако ХБП – неспецифичный термин и описывает не отдельное заболевание, а гетерогенный синдром, проявляющийся устойчивым снижением функции почек в течение по крайней мере трех месяцев.
Широкое распространение получила модель развития ХБП у кошек, согласно которой в начальной фазе заболевания один или несколько факторов инициируют повреждение почки, приводящее к гибели нефронов, что приводит к активации факторов прогрессирования и самоповреждения ткани почки; такой механизм называется эндогенным прогрессированием заболевания (Рисунок 1) (4). Знание инициирующих факторов позволит ветеринарному врачу выявлять кошек, у которых целесообразно провести скрининговое обследование для диагностики заболевания. В качестве таких факторов могут выступать ряд первичных заболеваний почек (в том числе острое повреждение почки – ОПП), старение, факторы окружающей среды (4).
Первичные поражения почек можно подразделить на приобретенные или врожденные. Из врожденных заболеваний наиболее часто встречается поликистоз почек аутосомно-доминантного типа, который специфичен только для персидских кошек или их метисов. К распространенным приобретенным заболеваниям, которые можно подозревать при ХБП, относят лимфому почек (3), бактериальный пиелонефрит, мочекаменную болезнь с поражением верхних мочевыводящих путей, хроническую вирусную инфекцию (FIV, FeLV, FIP и морбилливирус кошек) (4) и длительное кормление несбалансированными рационами (5).
ОПП можно определить как внезапное снижение функции почек, приводящее к нарушению клубочковой фильтрации, выработки мочи и функционирования канальцев. Оно может быть вызвано различными причинами. Хотя роль ОПП в развитии ХБП у кошек изучена слабо, у человека показано, что эпизод ОПП увеличивает риск последующего развития ХБП, причем прямо пропорционально тяжести ОПП (6). У кошек к повреждению почек может приводить воздействие нефротоксинов (например, этиленгликоля), опухоли, инфекции, сепсис или – возможно, наиболее важно в контексте ХБП – ишемия. Установлено, что на поздней стадии восстановления после экспериментально индуцированного ишемического ОПП у кошек развиваются тубулоинтерстициальные изменения, аналогичные наблюдаемым при ХБП (7). Это подтверждает, что недостаточная адаптивность механизмов восстановления после ОПП, в том числе ишемического, может способствовать развитию ХБП. Влияние недостаточной адаптивности таких механизмов при ОПП, вызванном другими факторами, на последующее развитие ХБП, не изучено.
Первичное заболевание почки, ставшее причиной ХБП, у кошек обычно установить не удается. Предполагается, что к развитию ХБП приводит совокупность факторов, включая однократные или повторные эпизоды ОПП, а также кумулятивное воздействие специфичных для животного и экологических факторов (4). Учитывая рост заболеваемости среди пожилых кошек (8), исследования были в основном сосредоточены на поиске связи ХБП со старением. Распространенность ХБП у кошек старше 12 лет в разных исследованиях составила от 32% (1) до 42% (8). Отсутствие ХБП у значительной части пожилых кошек свидетельствует о том, что она не является обязательным спутником процессов старения; предполагают, что при старении в почках нарушается действие защитных механизмов и снижается их способность к восстановлению после повреждающих воздействий. Считается также, что некоторые из наиболее распространенных заболеваний пожилых кошек, такие как гипертиреоз (4), заболевания зубов и десен (9), гипертоническая болезнь (4) и воспалительные заболевания кишечника (10), могут оказывать неблагоприятное влияние на функционирование почек. Наконец, высказано предположение, что рост распространенности ХБП за последние несколько десятилетий может быть связан с изменениями в условиях содержания, включая изменение подхода к кормлению, вакцинацию и последствия экологического стресса. Например, в одном из недавних эпидемиологических исследований отмечена корреляция между тяжестью заболеваний зубов и десен у кошек и развитием азотемии (9). Хотя установлено, что изменение диеты позволяет замедлить прогрессирование ХБП на 2-й и 3-й стадиях по IRIS, доказательства того, что высокий уровень фосфора в диете является фактором, приводящим к развитию ХБП, отсутствуют. Тем не менее в последних исследованиях на здоровых взрослых кошках была выявлена вероятность негативного воздействия высоких уровней неорганического фосфора в диете на функцию почек (11). Для более глубокого понимания того, как условия содержания кошек могут влиять на почечную функцию, необходимы дальнейшие исследования, но уже сейчас понимание возможных инициирующих факторов может быть полезно в клинической практике, поскольку позволит ветеринарным врачам проводить целенаправленный скрининг кошек с повышенным риском развития ХБП.
Маркеры СКФ и ХБП
СКФ – это объем ультрафильтрата, образующегося в нефронах обеих почек за единицу времени. Показатель СКФ коррелирует с массой функционирующей ткани почек. Наиболее точно оценить функциональную массу почек в ветеринарной медицине можно с помощью измерения клиренса из плазмы экзогенных маркеров фильтрации, например йогексола. Обычно в ветеринарной практике для оценки функции почек определяют СКФ при помощи суррогатных маркеров, таких как концентрация креатинина в сыворотке крови.
Основную сложность в диагностировании ранней стадии болезни почек у кошек по сывороточным уровням креатинина создает непрямой характер зависимости между концентрацией креатинина в сыворотке и СКФ, как показано на Рисунке 2. Когда обнаруживают увеличение концентрации сывороточного креатинина (и, следовательно, азотемии), уже происходит значительное снижение СКФ. Поэтому это нечувствительный показатель для определения СКФ. Повышение сывороточного уровня креатинина на ранней стадии заболевания невелико и часто сохраняется в пределах референсного интервала лаборатории. По IRIS, 1-ю стадию ХБП определяют как отсутствие азотемии (концентрация креатинина в сыворотке крови < 140 мкмоль/л, 1,6 мг/дл дл кошек) в сочетании с рядом патологий со стороны почек: стойкого нарушения концентрационной функции без выявленной внепочечной причины, патологических данных пальпации или визуализации почек, стойкой протеинурии почечного происхождения, патологических данных исследования биоптата почки, увеличения концентрации креатинина в серийно полученных образцах крови1.
Выявление кошек с 1-й и 2-й стадией ХБП по IRIS, когда уровень креатинина может находиться в нормальном референсном интервале лаборатории и когда требуется оценка других клинических признаков хронической болезни почек, может быть трудной задачей. Повышение сывороточного уровня креатинина на ранней стадии заболевания невелико и часто сохраняется в пределах референсного интервала лаборатории. По IRIS, 1-ю стадию ХБП определяют как отсутствие азотемии (концентрация креатинина в сыворотке крови < 140 мкмоль/л, 1,6 мг/дл дл кошек) в сочетании с рядом патологий со стороны почек: стойкого нарушения концентрационной функции без выявленной внепочечной причины, патологических данных пальпации или визуализации почек, стойкой протеинурии почечного происхождения, патологических данных исследования биоптата почки, увеличения концентрации креатинина в серийно полученных образцах крови1. Выявление кошек с 1-й и 2-й стадией ХБП по IRIS, когда уровень креатинина может находиться в нормальном референсном интервале лаборатории и когда требуется оценка других клинических признаков хронической болезни почек, может быть трудной задачей.
Проблема усугубляется действием внепочечных факторов, таких как мышечная масса (12), возраст и порода кошки (например, бирманская) (13), для которых показано влияние на уровень креатинина. Принимая во внимание эти ограничения, рекомендуется всегда измерять уровень креатинина в крови натощак и интерпретировать его с учетом породы, мышечной массы и возраста кошки.
Учитывая все вышесказанное, в последние годы особый интерес у исследователей вызывают новые биомаркеры снижения СКФ и поражения канальцев и клубочков, позволяющие обнаружить эти изменения на наиболее ранних стадиях. Наиболее доступным из них для ветеринарных врачей является симметричный диметиларгинин (SDMA).
«
«Выявление кошек с 1-й и 2-й стадией ХБП по IRIS, когда уровень креатинина может находиться в референсном интервале лаборатории и когда требуется оценка других клинических признаков хронической болезни почек, может быть трудной задачей».
SDMA: что мы знаем о нем
Симметричный диметиларгинин (SDMA) – это метилированная форма аргинина, которая обнаруживается во всех внутриклеточных белках и высвобождается в кровь при катаболизме белков. SDMA на 90% выводится из организма почками, и показано, что он является суррогатным маркером СКФ (14). С 2015 года во многих странах на рынке представлены наборы для количественного определения содержания SDMA, в которых концентрацию SDMA в сыворотке или плазме крови определяют с помощью запатентованного метода иммуноферментного анализа; показано, что его результаты хорошо согласуются с золотым стандартом – жидкостной хромато-масс-спектрометрией (ЖХ-МС) (15).
Концентрация SDMA в сыворотке крови позволяет выявлять снижение СКФ еще до повышения сывороточной концентрации креатинина (на основе установленных референсных значений), поэтому в настоящее время ее рекомендуют применять для скрининга для выявления ранней ХБП. В исследовании с участием группы, состоящей из 21 пожилой кошки с естественно развившейся ХБП, концентрация SDMA в сыворотке крови была выше 14 мкг/дл в среднем за 17 месяцев до того, как уровень креатинина превысил верхнюю границу референсного интервала (186 мкмоль/л, или 2,1 мг/дл), у 17 из 21 кошки (16).
Кроме того, SDMA также служит высокоспецифичным биомаркером снижения СКФ, потенциально менее, чем креатинин, подверженным воздействию внепочечных факторов. Хотя можно ожидать незначительной биологической и индивидуальной изменчивости результатов между измерениями, имеются данные об отсутствии значимого влияния на SDMA мышечной массы (16, 17) или недавнего употребления белков (17). Показано, что на концентрации SDMA некоторое влияние оказывают возраст и порода кошки; в настоящее время проводятся исследования для определения конкретных возрастных и породных референсных интервалов. Известно, что концентрация SDMA до 16 мкг/дл может отражать нормальную функцию почек у молодых кошек (18), а у бирманских кошек выявлено увеличение концентрации SDMA; для этих кошек предложено использовать специфичный для породы референсный интервал, равный 3,5–18,7 мкг/дл.
Учитывая, что SDMA является относительно новым биомаркером, возможное влияние внепочечных факторов на его концентрацию в крови еще изучают; для ветеринарного врача особенно важно учитывать влияние назначаемых препаратов и сопутствующих заболеваний. У собак связи концентрации SDMA в сыворотке крови с наличием или отсутствием миксоматозного заболевания митрального клапана (MMVD) и симптомов (или анамнеза лекарственной терапии) застойной сердечной недостаточности не выявлено (19). Хотя заболевание MMVD специфично для собак, у кошек наличие гипертрофической кардиомиопатии также не влияет на концентрацию SDMA (20), что позволяет высказать предположение, что заболевания сердца у разных видов животных не влияют на концентрации SDMA. В одном исследовании на собаках было показано, что значительная опухолевая нагрузка может привести к повышению SDMA даже в отсутствие снижения функции почек (21); пока не будут проведены дальнейшие исследования, аналогичное заключение следует предположительно экстраполировать и на кошек. Имеются предварительные данные, что при нефролитиазе у кошек уровень SDMA может превышать референсный интервал, хотя это изменение может быть также связано не с внепочечным влиянием, а с ранней стадией нарушения функции почек. И наоборот, у кошек с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию (20), а также у кошек с гипертиреозом, не получающих лечения (22), выявлены значимо более низкие концентрации SDMA. Такие результаты следует учитывать при оценке функции почек у кошек, страдающих этими эндокринопатиями. При гипертиреозе у кошек чувствительность SDMA для прогнозирования развития азотемии после лечения гипертиреоза оказалась низкой (33,3%), хотя специфичность была высокой (97,7%). Это свидетельствует о том, что повышение уровня SDMA до начала лечения гипертиреоза служит хорошим индикатором развития азотемии после лечения, но нормальный уровень SDMA не исключает этого заболевания.
Маркеры повреждения почечных клубочков и канальцев
Суррогатными маркерами функции почек (т.е. СКФ) являются концентрация креатинина и SDMA в сыворотке крови, а маркерами повреждения или дисфункции клубочков или канальцев почек могут служить показатели анализа мочи. Некоторые из них используют и в ветеринарной медицине.
Протеинурия – широко используемый маркер повреждения или дисфункции клубочков или канальцев почек. На практике ее обычно определяют колориметрическим методом с помощью тест-полоски, позволяющей обнаруживать в моче альбумин (Рисунок 3) , однако у кошек часто встречаются как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты этого теста. Выявив при анализес тест-полоской протеинурию, следует исключить ее пре- и постренальные причины, такие как гемоглобинурия или инфекции мочевыводящих путей, и оценить ее количественно с помощью золотого стандарта – соотношения белок/креатинин в моче (UP/UC). После подтверждения стойкой (персистирующей) протеинурии определяют ее стадию согласно рекомендациям IRIS. Даже небольшая протеинурия может сопровождаться развитием азотемии, что подчеркивает важность включения анализа мочи в протокол скринингового обследования кошек с ранней стадией ХБП (Рисунок 4) .
Протеинурия в системе фильтрации-реабсорбции белка в почке может возникнуть в результате либо перегрузки нормально функционирующей системы (повышенная потеря белков по всему клубочку), либо ее поражения (снижение способности клеток канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся белки). В здоровой почке проницаемость фильтрационного барьера клубочков для низкомолекулярных белков (< 40 кДа) не ограничена; проницаемость для белков с промежуточной молекулярной массой (40–69 кДа) различная, в зависимости от их заряда; для высокомолекулярных белков (> 70 кДа), как правило, ограничена в связи с их размерами. Здоровые клетки проксимальных канальцев реабсорбируют белки, профильтровавшиеся в пространство канальцев, по механизму рецепторно-опосредованного эндоцитоза. При повреждении клубочков проницаемость фильтрационного барьера повышается, следствием чего становится выраженная протеинурия. К развитию протеинурии также приводят повреждение канальцев в сочетании с потерей белков из поврежденных клеток канальцев, снижение реабсорбции белков, повышение экспрессии белков повреждения и репарации. Помимо альбуминурии, в будущем для использования в качестве маркеров ранней стадии ХБП могут быть использованы и другие промежуточно- или низкомолекулярные белки. Трансферрин, по молекулярной массе сходный с альбумином, но с другой изоэлектрической точкой, в норме обнаруживается в моче кошек в очень низких концентрациях, но при подтвержденном биопсией хроническом интерстициальном нефрите у клинически здоровых кошек или 1-й стадии ХБП его содержание в моче увеличивается, что предполагает возможность использования этого белка как высокоспецифичного маркера ранней стадии поражения почек (23). Продолжаются исследования низкомолекулярных белков, таких как ретинолсвязывающий белок или липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов.
Методы протеомики позволяют идентифицировать в моче низкомолекулярные белки, что может облегчить раннюю диагностику ХБП у кошек (24). Для выявления и валидации находящихся в моче маркеров ранней стадии ХБП у кошек, прежде чем эти тесты станут доступны в клинической практике, требуется проведение проспективных длительных исследований.
«
«К распространенным приобретенным заболеваниям, которые можно подозревать при ХБП, относят лимфому почек, бактериальный пиелонефрит, мочекаменную болезнь с поражением верхних мочевыводящих путей, хроническую вирусную инфекцию (FIV, FeLV, FIP и морбилливирус кошек) и длительное кормление несбалансированными рационами (5)».
Диагностика ХБП и программный анализ
Модели программного анализа, в которых анализ данных проводят с помощью алгоритмов, применяются в гуманной медицине для определения группы риска, к которой относится пациент, прогнозирования индивидуальных исходов и подбора рекомендаций по персонализированному лечению. Вполне вероятно, что подобные возможности в будущем появятся и в ветеринарной медицине. Недавно при помощи программного анализа был разработан алгоритм, позволяющий спрогнозировать риск развития в течение последующего года азотемической ХБП на основании данных о возрасте, удельном весе мочи, уровне креатинина и мочевины в сыворотке крови, полученных не менее чем на трех плановых скринингах здоровья кошек (25). Интересно, что в этом исследовании алгоритм определял кошек, находящихся в группе риска по развитию ХБП, со специфичностью более 99% и чувствительностью 63% за год до того, как заболевание диагностировали традиционными методами.
Практические подходы к ранней диагностике ХБП
Клиническая картина
У кошек на поздних стадиях ХБП (на поздней 2-й, 3-й и 4-й по IRIS) часто наблюдаются полиурия и полидипсия, а также неспецифические клинические проявления, включая снижение массы тела, ухудшение аппетита и вялость. Результаты клинического обследования могут показать уменьшение размеров почек, контуры которых могут быть неровными, одна почка может быть увеличена, а вторая уменьшена, например при лимфоме почек или острой непроходимости мочеточника, осложнившейся гидронефрозом. На ранней стадии ХБП у кошки может не быть клинических проявлений, а результаты непосредственного обследования также могут находиться в пределах нормы (Рисунок 5); при обычном скрининге перед анестезией или в рамках диагностического обследования по поводу сопутствующего заболевания могут быть выявлены легкая азотемия, повышение SDMA или протеинурия. Диагностическое тестирование для выявления ХБП, включая биохимический и общий клинический анализы крови, а также анализ мочи, можно проводить в рамках плановых визитов в ветеринарную клинику для профилактических осмотров или вакцинации как пожилых кошек, так и кошек, находящихся в группе риска по развитию ХБП в результате действия инициирующих факторов, о которых говорилось выше.
Диагностическое тестирование
Для ранней диагностики ХБП необходима совокупная оценка уровней креатинина в плазме или сыворотке крови, концентрации SDMA и показателей клинического анализа мочи, а не рассмотрение каждого параметра по отдельности, поскольку ни один из показателей по отдельности не является на 100% специфичным и чувствительным. Тенденцию к повышению уровня креатинина, увеличение уровня SDMA выше референсного интервала, снижение USG и выявление протеинурии можно использовать для диагностики и следует интерпретировать в соответствии с рекомендациями IRIS. Также после выявления патологических изменений при пальпации или в анализе крови и мочи следует проводить визуальную диагностику почек. Практические примеры ранней диагностики ХБП приведены в разборе двух клинических случаев (Блоки 1 и 2).
Блок 1. Разбор клинического случая.
История болезни
Минни, домашняя короткошерстная кошка, кастрированная, 13 лет.
Анамнез
За последние 6 месяцев владелец отмечал усиливающуюся полифагию, снижение массы тела, в целом плохое состояние шерсти.
Клинические проявления
Нарушения при непосредственном обследовании включали тахикардию, балльную оценку упитанности 3/9 (Рисунок 6), снижение массы тела (500 г за 6 месяцев), тревожное поведение. Артериальное давление при допплеровском исследовании составляло 124 мм рт. ст.
Первичая диагностика
Значимые биохимические изменения (нормальные значения указаны в Блоке 3) включали: тироксин (Т4) – 150 нмоль/л; креатинин – 106 мкмоль/л; мочевина – 7 ммоль/л; SDMA – 17 мкг/дл. Общий клинический анализ мочи без особенностей, но удельный вес мочи (USG) составил 1,027.
Лечение
Лечение гипертиреоза было начато тиамазолом по 2,5 мг каждые 12 ч внутрь. После 4 недель лечения полифагия у Минни исчезла. При клиническом обследовании тахикардия купирована, масса тела увеличилась на 250 г, БОУ составила 5 из 9 баллов (Рисунок 7). Результаты анализов крови: Т4 – 36 нмоль/л; креатинин – 120 мкмоль/л; мочевина – 8,4 ммоль/л; SDMA – 17 мкг/дл. Общий клинический анализ мочи без особенностей, но USG составил 1,025.
Диагностика в динамике
По поводу повышения уровня SDMA, отмеченного при втором тестировании после купирования гипертиреоза, через две недели был проведен дополнительный анализ крови для проверки почечных параметров, были выявлены уровни креатинина –122 мкмоль/л; мочевины – 8,8 ммоль/л и SDMA – 18 мкг/дл. Клинический анализ мочи без особенностей, но USG оставался низким, на уровне 1,025. Устойчивое повышение SDMA позволило установить диагноз «1-я стадия ХБП»; в поддержку диагноза выявлено устойчивое снижение уровня USG менее 1,035. Через 8 недель после подтверждения 1-й стадии ХБП по IRIS были вновь проверены почечные параметры для мониторинга прогрессирования ХБП и выявлены уровни креатинина – 204 мкмоль/л; мочевины – 6,8 ммоль/л и SDMA – 18 мкг/дл. Клинический анализ мочи без особенностей, но USG составил 1,019.
Обсуждение клинического наблюдения
У Минни развились клинические признаки гипертиреоза, и диагноз был подтвержден измерением уровня общего тироксина. До лечения гипертиреоза уровень креатинина находился в пределах нормы, а анализ мочи был без особенностей. Тем не менее уровень SDMA был слегка повышен, а USG ниже 1,035, что позволило ветеринарному врачу заподозрить раннюю стадию ХБП. Независимо от значений, полученных до лечения, наряду с лечением гипертиреоза всегда следует внимательно следить за параметрами функции почек, поэтому через 4 недели после начала лечения тиамазолом были повторно проведены клинические анализы крови и мочи. Они подтвердили, что гипертиреоз у Минни контролируется, при этом на фоне сохранения уровня креатинина в сыворотке крови в пределах референсного диапазона уровень SDMA продолжал повышаться.
Для подтверждения устойчивого повышения SDMA на фоне контролируемого гипертиреоза через 2 недели биохимический анализ показателей функции почек повторили. Уровень SDMA был повышен два раза подряд с интервалом в 2 недели, поэтому у Минни диагностировали раннюю стадию ХБП, соответствующую 1-й стадии по IRIS; диагноз был подтвержден стабильным снижением USG до уровня менее 1,035. Было рекомендовано провести дополнительные исследования, в том числе повторный анализ мочи и визуализацию почек для выявления основного заболевания почек.
Оценка поражения у Минни как 1-й стадии ХБП побудила ветеринарного врача внимательно наблюдать за признаками прогрессирования ХБП, и через 8 недель после первоначальной диагностики ХБП при исследовании параметров функции почек выявили азотемию на фоне USG, равном 1,019. Была диагностирована 2-я стадия ХБП и начато соответствующее лечение в соответствии с рекомендациями IRIS.
Блок 2. Разбор клинического случая.
История болезни
Джереми, кот породы норвежская лесная, кастрирован, 12 лет (Рисунок 8).
Анамнез
Владелец взял животное еще котенком, провел вакцинацию по полной схеме; осмотр для плановой ревакцинации. Владелец нарушений у животного не отмечает.
Клинические проявления
Данные клинического обследования в норме. Систолическое артериальное давление при допплерографии 130 мм рт. ст.
Первичая диагностика
Ежегодно проводятся общий и биохимический (включая Т4) анализы крови согласно рекомендациям для пожилых кошек. При биохимическом исследовании выявлен уровень креатинина – 135 мкмоль/л; мочевины – 8 ммоль/л; SDMA – 18 мкг/дл (нормальные значения указаны в Блоке 3); данные общего анализа крови без особенностей. Клинический анализ мочи также без особенностей, USG равен 1,040. Поскольку уровень SDMA был выше референсного интервала, животному показано повторное биохимическое исследование.
Диагностика в динамике
Джереми был повторно осмотрен через 4 недели для проверки показателей функции почек; однако клинический анализ мочи при этом визите не проводили. При биохимическом исследовании уровень креатинина – 130 мкмоль/л; мочевины – 8,7 ммоль/л; SDMA – 13 мкг/дл. Уровень SDMA в этом случае повышен не был, и никаких дальнейших действий не потребовалось.
Обсуждение клинического наблюдения
Повышение уровня SDMA при одном из обследований у кошки без азотемии не следует рассматривать как диагностически значимое; чтобы можно было диагностировать раннюю стадию ХБП, уровень SDMA при тестировании в динамике должен быть повышен постоянно. В случае Джереми USG составил 1,040, что также указывает на меньшую вероятность наличия ранней стадии ХБП. Значения USG ниже 1,035 иногда считают признаком снижения концентрационной способности почек, но при единичном анализе эти данные малоспецифичны для диагностики нарушения функции почек, если только не сочетаются с другими показателями. Тем не менее значения USG > 1,035 в единичном анализе мочи снижают вероятность диагноза ранней стадии ХБП, поскольку свидетельствуют о достаточной концентрационной способности почек. У Джереми каких-либо дальнейших действий после тестирования в динамике не требовалось, и при следующей вакцинации рекомендовано продолжить ежегодный мониторинг.
Что делать после ранней диагностики ХБП
В руководстве IRIS рекомендовано назначение «почечной» диеты начиная со 2-й стадии ХБП2. Было показано, что диета с ограниченным содержанием фосфатов и белков повышает выживаемость и замедляет прогрессирование болезни у кошек с азотемической ХБП (26). Исследований, подтверждающих потенциальную пользу такой диеты на ранней или 1-й стадии ХБП, на настоящий момент не так много. Было проведено исследование влияния диеты, содержащей функциональные липиды, антиоксиданты и высококачественные белки, на пожилых кошек с 1-й стадией ХБП по IRIS. Оно показало, что такая диета по сравнению с обычной (т.е. выбранной владельцами) привела к значительному снижению уровней показателей функции почек в разных сочетаниях, включая уровни SDMA и креатинина (27). Авторы исследования предполагают, что улучшение функции почек на фоне тестируемой диеты позволяет объяснить стабильность или снижение концентраций SDMA в крови. Однако для подтверждения этого предположения или оценки значимости изменения концентрации креатинина в сыворотке крови на фоне стабильного уровня SDMA в сыворотке крови или наоборот, методы клиренса не применяли. Следует также отметить, что, хотя креатинин и SDMA могут помочь в ранней диагностике ХБП, оба эти маркера являются суррогатными относительно СКФ и не позволяют оценить метаболический статус животного.
У кошек описана хроническая болезнь почек с нарушением минерального обмена и поражениями костной ткани (ХБП-MBD), приводящая к нарушениям обмена паратиреоидного гормона (ПТГ), фактора роста фибробластов-23 (FGF23), 25-дигидроксивитамина D, сывороточного уровня кальция и фосфатов, с сопутствующей почечной остеодистрофией и кальцификацией сосудов/мягких тканей. Уровни креатинина и SDMA сами по себе не позволяют диагностировать ХБП-MBD, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы выявить нарушения обмена фосфатов в рамках 1-й стадии ХБП, оценить роль количественных маркеров минеральных нарушений в костной ткани (таких как FGF23) и в итоге выделить подгруппу кошек, нуждающихся в модификации диеты. В настоящее время на рынке наборов для оценки FGF23 нет.
-
1.Lulich JP, O’Brien TD, Osborne CA, et al. Feline renal failure: questions, answers, questions. Comp Cont Educ Pract Vet (USA) 1992;14(2);127-153.
-
2.O’Neill DG, Church DB, McGreevy PD, et al. Longevity and mortality of cats attending primary care veterinary practices in England. J Feline Med Surg 2014;17(2);125-133.
-
3.Dibartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am Vet Med Assoc 1987; 190;1196-1202.
-
4.Brown C, Elliott J, Schmiedt C, et al. Chronic kidney disease in aged cats. Vet Pathol 2016;53(2);309-326.
-
5.DiBartola SP, Buffington CA, Chew DJ, et al. Development of chronic renal disease in cats fed a commercial diet. J Vet Med Assoc 1993;202(5);744-751.
-
6.Hsu RK, Hsu C-Y. The role of acute kidney injury in chronic kidney disease. Sem Nephrol 2016;36(4);283-292.
-
7.Schmiedt CW, Brainard BG, Hinson W et al. Unilateral renal ischaemia as a model of acute kidney injury and renal fibrosis in cats. Vet Pathol 2016;53(1):87-101.
-
8.Marino, CL, Lascelles BD, Vaden SL, et al. Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Vet Med Surg 2014;16(6);465-472.
-
9.Finch NC, Syme HM, Elliot J. Risk factors for development of chronic kidney disease in cats. J Vet Intern Med 2016;30(2);602-610.
-
10.Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis and nephritis in cats. J Vet Med Assoc 1996;209(6);1114-1116.
-
11.Alexander J, Stockan J, Atwal J, et al. Effects of the long-term feeding of diets enriched with inorganic phosphorus on the adult feline kidney and phosphorus metabolism. Br J Nutr 2019;121(3);249-269.
-
12.Braun J, Lefebvre H, Watson A. Creatinine in the dog: a review. Vet Clin Pathol 2003;32(4);162-179.
-
13.Gunn-Moore DA, Dodkin SJ, Sparkes AH. An unexpectedly high prevalence of azotaemia in Birman cats. J Vet Med Surg 2002;4;165-166.
-
14.Jepson RE, Syme HM, Vallance C, et al. Plasma asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginine, L-arginine, and nitrate concentrations in cats with chronic kidney disease and hypertension. J Vet Intern Med 2008;22(2);317-324.
-
15.Prusevich P, Patch D, Obare E, et al. Validation of a novel high throughput immunoassay for the quantitation of symmetric dimethylarginine (SDMA). Am Assoc Clin Chem abstract B-048; Clin Chem 2015;16;135.
-
16.Hall JA, Yerramilli M, Obare E, et al. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2014;28(6);1676-1683.
-
17.Hall JA, Yerramilli M, Obare E, et al. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and medium chain triglycerides. Vet J 2014;202(3);588-596.
-
18.IDEXX. (2017). SDMA for Puppies and Kittens. [Online]. Available at: https://www.idexx.co.uk/en-gb/veterinary/reference-laboratories/sdma/sdma773 puppies-and-kittens/ [Accessed November 2, 2019]
-
19.Savarese A, Probo M, Locatelli C, et al. Reliability of symmetric dimethylarginine in dogs with myxomatous mitral valve disease as a kidney biomarker. Open Vet J 2018;8(3);318-324.
-
20.Langhorn R, Kieler IN, Koch J, et al. Symmetric dimethylarginine in cats with hypertrophic cardiomyopathy and diabetes mellitus. J Vet Intern Med 2017;32;57-63.
-
21.Abrams-Ogg A, Rutland B, Phillipe L, et al. Lymphoma and symmetric dimethylarginine concentrations in dogs: a preliminary study. In; Proceedings of the American College of Veterinary Internal Medicine, June 8-9 2017, Maryland, USA;1225-1361.
-
22.Peterson ME, Varela FV, Rishniw M, et al. Evaluation of serum symmetric dimethylarginine concentration as a marker for masked chronic kidney disease in cats with hyperthyroidism. J Vet Intern Med 2018;32;295-304.
-
23.Maeda H, Sogawa K, Sakaguchi K, et al. Urinary albumin and transferrin as early diagnostic markers of chronic kidney disease. J Vet Med Sci 2015;77(8);937-943.
-
24.Jepson RE, Coulton GR, Cowan ML. Evaluation of mass spectrometry of urinary proteins and peptides as biomarkers for cats at risk of developing azotaemia. Am J Vet Res 2013;74(2);333-342.
-
25.Bradley R, Tagkopoulos I, Kim M, et al. Predicting early risk of chronic kidney disease in cats using routine clinical longitudinal laboratory tests and machine learning. J Vet Intern Med 2019;33(6):2644-2656.
-
26.Elliott J, Rawlings J, Markwell P, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 2000;41(6);235-242.
-
27.Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric cats. PloS One 11(4);2016;e0153654.
Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) обнаруживается практически у каждой третьей кошки старше 12 лет. Диагностика заболевания на начальных стадиях дала бы ветеринарам возможность контролировать развитие этой патологии, выявлять ее основную причину, назначать адекватное лечение.
Общие сведения о ХБП у кошек
ХБП — это стойкая функциональная или структурная патология одной или обеих почек, которая проявляется устойчивым снижением их функции в течение трех и более месяцев. В начале заболевания происходит повреждение почки воздействием одного или нескольких факторов. Это приводит к гибели нефронов, а также к запуску механизма эндогенного прогрессирования заболевания.
К факторам, вызывающим ХБП, относят:
- острое повреждение почек;
- старение и возраст-ассоциированные заболевания;
- условия содержания (в том числе кормление).
Маркеры скорости клубочковой фильтрации и повреждений почек
Чтобы оценить функцию почек, ветеринарные врачи используют такой показатель, как скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Ее определяют по содержанию креатинина в сыворотке крови. Главный недостаток этой методики состоит в том, что содержание сывороточного креатинина превышает норму только после значительного понижения СКФ. Выявить первую и вторую стадию ХБП таким способом — сложная задача. Необходимо тщательно учитывать другие специфические и неспецифические признаки болезни, а также внепочечные факторы.
Симметричный диметиларгинин (SDMA) считают новым суррогатным биомаркером СКФ. Эта форма аргинина попадает в кровоток в результате катаболизма белков, а выводят ее из организма преимущественно почки. Сывороточная концентрация SDMA у кошек становится маркером снижения СКФ задолго до того, как повышается уровень креатинина. Кроме того, внепочечные факторы воздействуют на этот показатель в меньшей степени, чем на уровень креатинина.
Маркерами повреждения или дисфункции клубочков или канальцев почек могут выступать такие симптомы, как альбуминурия, трансферринурия и другие. Современные лабораторные методы позволяют выявить эти низкомолекулярные белки в моче и облегчить диагностику ХБП на ранних стадиях.
Особенности ранней диагностики
Для выявления ХБП на ранней стадии необходимо учитывать:
- специфические симптомы заболевания;
- неспецифические признаки (потеря веса, снижение аппетита, слабость);
- совокупность уровня креатинина в сыворотке или плазме крови, концентрации симметричного диметиларгинина, показателей общего анализа мочи.
У пожилых кошек, а также у животных из групп риска по развитию ХБП лабораторные тесты рекомендуется проводить во время плановых посещений ветеринара для профилактических осмотров или вакцинации.
Зарегистрируйтесь на нашем портале, чтобы получить доступ к полной версии статьи Х. Сарджент и Д. Эллиотта (Великобритания) о современных возможностях диагностики ХБП на ранних стадиях. Авторы детально разъясняют, почему протеинурию и уровни маркеров СКФ у кошек необходимо оценивать в комплексе, а не по отдельности.
присоединяйтесь к VetAcademy
ко всем материалам и сервисам сайта
.png)
.png)
