Ультразвуковое исследование почек у кошек в широкой клинической практике

25 мин

Грегори Лишандро

DVM, дипл. ACVECC, дипл. ABVP, Общество ветеринарных специалистов Хилл Кантри, Спайсвуд, Техас, США

Д-р Лишандро окончил Корнельский университет, прошел многопрофильную интернатуру по терапии и хирургии мелких животных в Ветеринарном медицинском центре Нью-Йорка и окончил ординатуру по неотложной терапии и реанимации в Техасе, США. Половину своего профессионального пути он посвятил работе в клинике общего профиля, половину – неотложной помощи и интенсивной терапии. Область его основных интересов – проведение ультразвукового исследования на первичной консультации. Автор большого количества опубликованных клинических исследований, совладелец специализированной ветеринарной клиники для мелких животных, генеральный директор компании FASTVet.com, занимающейся обучением и применением ультразвуковой диагностики в ветеринарной медицине.

Большинству ветеринарных клиник доступен аппарат для ультразвукового исследования, и его используют для визуальной диагностики в определенных клинических ситуациях; в настоящей статье Грег Лишандро рассказывает о том, как структурированный подход к проведению ультразвукового исследования органов брюшной полости может стать частью первичного физикального осмотра, и демонстрирует, как этот метод может способствовать быстрому выявлению патологических изменений в почках и их осложнений.

Ключевые моменты

Ультразвуковое исследование применяется на первичном приеме в неспециализированных ветеринарных клиниках все чаще, и его можно расценивать как метод визуальной диагностики первого выбора.

Структурированный подход к проведению ультразвукового исследования органов брюшной полости способствует наиболее полному выявлению значимых патологий.

Стандартизированный подход позволяет выявить многие патологии почек.

Запись результатов ультразвукового исследования с использованием специальных шаблонов помогает более точно выделять цели исследования и сохранять эти данные для последующего обращения к ним, в том числе и для сравнительного анализа.

Введение

В 1990-х годах хирурги-травматологи разработали для клинической сортировки и послеоперационного скрининга протокол ультразвукового исследования с четко определенным порядком его проведения – Global FAST (аббревиатура от Focused Assessment with Sonography for Trauma – Целенаправленная оценка с помощью ультразвукового исследования при травме), впоследствии распространенный также на визуальную диагностику и мониторинг за рамками травматологии. В настоящее время метод адаптирован для ветеринарной медицины и включает протоколы исследований брюшной (AFAST) и грудной (TFAST) полостей, а также экспресс-ультразвукового исследования легких Vet BLUE, которые позволяют оценить состояние здоровья мелких животных; последние два метода в этой статье не рассматриваются.

Протокол G-FAST включает в себя исследование определенных органов (в брюшной и грудной полостях, включая сердце и легкие) с помощью 15 определенных стандартизированных маневров датчиком (Рисунок 1); специалист может выполнить исследование примерно за шесть минут. В этой статье описано исследование по протоколу AFAST в спленоренальной (СР) и гепаторенальной (ГР) проекциях (см. ниже), позволяющее легко обнаружить патологии мягких тканей почек и прилегающих к ним областей мочеточников, а также свободную жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Запись полученных результатов с использованием целевых шаблонов повышает объективность исследования.

Здесь важно высказать одно предостережение. При ветеринарном точечном ультразвуковом исследовании на первичной консультации (veterinary point-of-care ultrasound – V-POCUS) возможна «ошибка поиска» – «находить только то, что ищешь», то есть ограничиваться исследованием только отдельных заранее выбранных областей, часто на основе исходно предвзятого клинического предположения (систематическая ошибка предвзятости), таким образом не регистрируется другая важная информация. Не следуя стандартизированному глобальному протоколу, врач не только рискует пропустить патологию, но и не сможет учесть другие важные данные ультразвукового исследования по протоколу G-FAST при общей оценке состояния пациента (1−6). Врачам следует считать ультразвуковое исследование по протоколу G-FAST продолжением физикального осмотра, поскольку такой метод стандартизирован, доступен не только ветеринарным радиологам и должен использоваться для первичной диагностики, то есть это новый быстрый способ сбора данных в анамнезе.

Протокол AFAST можно использовать для общего осмотра брюшной полости; он включает стандартизированную систему балльной оценки скопления свободной жидкости и визуализацию почек, прилегающих к ним мочеточников и забрюшинного пространства. Если в осмотр также включить протоколы TFAST и Vet BLUE, это позволит оценить стадию повреждения почек, степень гидратации пациента, а также процессы выработки и выделения мочи.

Рисунок 1. 15 акустических окон по протоколу Global FAST. У кошек в положении стоя наиболее эффективен следующий порядок обследования: протокол Vet Blue слева, затем протокол TFAST в перикардиальной проекции слева, затем проекции DH, SR, CC, затем HRU (пуповинная проекция) по протоколу AFAST. После завершения обследования слева врач переходит на другую сторону тела и проводит исследование по протоколам Vet BLUE и TFAST, включая короткую и длинную ось, а затем дополнительно в 5-й проекции – в проекции HR 5th (Bonus View). Положение лежа на боку требуется, как правило, только при выявлении в брюшной полости свободной жидкости или при неудовлетворительном качестве изображений в положении стоя.

Описание протокола AFAST

Порядок проведения исследования по протоколу AFAST стандартизирован, как показано на Рисунке 2. Обследование начинается с диафрагмопеченочной (DH) проекции, за которой следует наименее изменяющаяся от положения тела спленоренальная (SR) проекция в положении лежа на правом боку (или гепаторенальная (HR) проекция в положении лежа на левом боку), затем цистоколическая (CC) проекция, исследование завершается наиболее изменяющейся из-за силы тяжести в этом положении тела гепаторенальной пупочной (HRU) или спленоренальной пупочной (SRU) проекцией (в положении лежа на левом боку). При стандартизированном подходе в первую очередь обследуют грудную полость (т. е. в DH проекции) для выявления выраженных нарушений, таких как плевральный и перикардиальный выпот, которые могут увеличивать риск для здоровья пациента после его фиксации. Заканчивают AFAST в наиболее зависимой от силы тяжести проекции – пупочной, в которой при обнаружении выпота можно (после завершения AFAST) провести абдоминоцентез.

Рисунок 2. Протокол AFAST у кошки при осмотре в положении лежа на правом (A) и левом (B) боку. Кошке в рамках подготовки к плановой овариогистерэктомии провели седацию; обычно для ультразвукового исследования не требуется седация животного и выбривание шерсти, но на выбритой коже живота легче выявлять анатомические ориентиры для соответствующих проекций протокола AFAST. Визуализацию также часто выполняют в положении стоя, меньше беспокоящем животное и более безопасном при дыхательной или гемодинамической нестабильности или нарушениях дыхания и кровообращения, а также при стрессовом состоянии кошки, как показано на Рисунке 1.

Исследование по протоколу AFAST проводят путем веерного осмотра (в продольной/сагиттальной плоскостях) с поворотом краниально и возвращением к исходной точке в каждой из соответствующих проекций протокола AFAST; это необходимо, поскольку анатомические образования обычно удобнее распознавать в продольных плоскостях, а наличие асцита не зависит от ориентации датчика (7).

Таким образом, в проекциях SR и HR оценивают наличие явных аномалий мягких тканей почек в продольной (сагиттальной) плоскости и одновременно наличие свободной жидкости в прилежащем забрюшинном пространстве и брюшной полости. Протокол AFAST также позволяет визуализировать мочевой пузырь и прилегающую часть уретры. Как правило, большинство опытных специалистов могут осмотреть обе почки в одной проекции (Рисунок 3) – SR или HR, в зависимости от того, на какой стороне тела лежит животное. Если четко визуализировать почки не удается, дополнительно проводят исследование в 5-й проекции: HR или SR (Bonus View). Эти проекции не входят в систему оценки количества жидкости в брюшной полости, но позволяют получить информацию о мягких тканях соответствующей почки, забрюшинном пространстве, прилегающих участках печени и мягких тканях. После визуализации в продольной (сагиттальной) плоскости можно дополнительно провести осмотр в поперечной ориентации.

Рисунок 3. Обе почки обычно визуализируют в проекции SR в положении на правом боку. Если необходима точная анатомическая идентификация, следует четко определить левую (LK) и правую (RK) почки, однако часто, если впоследствии применяют более специализированные методы визуализации, этого не требуется.

Хотя обычно ультразвуковое исследование проводят, уложив пациента на бок, протокол G-FAST также можно выполнять в положении стоя или лежа на грудине, поскольку получение изображения не зависит от положения пациента. Такой подход при исследовании меньше беспокоит животное и более безопасен при дыхательной или гемодинамической нестабильности или нарушениях дыхания и кровообращения, а также предпочтителен для кошек в состоянии стресса. Большинству кошек удобнее придать положение стоя (или лежа на грудине), оно позволяет лучше оценить плевральный и перикардиальный выпот, а также пневмоторакс; однако в этом случае жидкость скапливается в отлогих участках по-разному, поэтому изображения скоплений свободной жидкости, осадка и внутрипросветных патологических отложений будут различаться в зависимости от выбранного положения животного, и врачу следует учитывать эти различия.

Положение стоя или лежа на грудине часто вызывает у кошки значительно меньший стресс; поэтому, если свободной жидкости не обнаружено, проводить исследование в положении лежа на боку не требуется. Тем не менее исследование в этом положении необходимо для оценки объема жидкости, поэтому, если у пациента выявлена жидкость, его нужно уложить на левый или правый бок и удерживать в таком положении в течение трех минут (период ожидания для перераспределения жидкости), после чего провести повторное исследование с определением объема жидкости (8).

AFAST органов-мишеней

Протокол AFAST позволяет оценивать легко распознаваемые поражения почек и мочевыводящих путей, поскольку большинство из них проявляются нарушениями оттока жидкости, а ключевым преимуществом ультразвукового метода исследования является визуализация жидкости. Врачу достаточно установить, выглядят ли почки нормально, и, если нет, выбрать метод дальнейшей визуализации и тактику постановки окончательного диагноза.

Протокол AFAST (и более того, G-FAST) предназначен не для постановки диагноза, а для ответа на вопрос «есть ли в почках – и других структурах брюшной и грудной полостей – отклонения от нормы».

Таблица 1. Вопросы (и комментарии) при исследовании в спленоренальной (SR) и гепаторенальной (HR) проекциях по протоколу AFAST.

Другими словами, неспециалисту нужно уметь выявлять случаи, в которых для установления диагноза требуется направить пациента на специализированное ультразвуковое исследование или компьютерную томографию. Протокол AFAST (и более того, G-FAST) предназначен не для постановки диагноза, а для ответа на вопрос «есть ли в почках – и других структурах брюшной и грудной полостей – отклонения от нормы».

Проводя точечное ультразвуковое исследование, важно понимать ограниченность этого метода, поскольку нормальный вид почек не всегда означает отсутствие патологии, и золотым стандартом обследования остается не ультразвуковое, а рентгенологическое исследование.

Клинические вопросы, решаемые во время исследования, показаны в Таблице 1, а возможные патологические результаты исследования по протоколу AFAST обсуждаются ниже и обобщенно представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования почек в спленоренальной (SR) и гепаторенальной (HR) проекциях протокола AFAST.

Для того чтобы понять, насколько полезно и эффективно использование этого протокола при заболеваниях почек, рассмотрим ретроспективные данные об исходах острого поражения почек у кошек, на фоне которого при ультразвуковом исследовании были выявлены различные патологии и проведена их количественная оценка (Таблица 3) (9).

Таблица 3. Результаты ультразвукового исследования у кошек с острым поражением почек (9). Классический внешний вид этих данных в B-режиме соответствует описанию в тексте; при исследовании по протоколу AFAST легко распознать большинство изменений, за исключением повышенной кортикальной или медуллярной эхогенности, которая может меняться.

Нормальное изображение почки

В норме при визуализации в сагиттальной проекции (Рисунок 4) в почке выделяют три области:

1) яркий центральный эхогенный комплекс (почечная лоханка и околопочечная жировая клетчатка);

2) гипоэхогенная область мозгового вещества вокруг лоханки;

3) периферическая зона коркового вещества с промежуточной эхогенностью.

Важно отметить, что нормальный вид почек при ультразвуковом исследовании не обязательно указывает на их нормальное функционирование; и наоборот, отклонения, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, не обязательно означают, что функция почек нарушена. Чаще всего нормальным для кошек считают следующий диапазон размеров почек:

• длина (L) – 3,0–4,5 см;

• ширина (W) – 2,2–2,8 см;

• высота (H) – 1,9–2,5 см.

Рисунок 4. Ожидаемая нормальная анатомия почки у кошки. На Рисунке 4a показана почка в продольной/сагиттальной проекции, а на Рисунке 4b – в поперечной проекции; на каждом изображении обозначены основные структуры почки. На Рисунках 4c и 4d показаны измерения длины (L), высоты (H) и ширины (W) почек. Чаще всего измеряют длину, по которой определяют наличие или отсутствие нефромегалии, поскольку это измерение простое и используется вне зависимости от высоты и ширины почки.

Патологические изменения в почках

Минерализация и камни в почках

Обнаружить минерализацию и камни при ультразвуковом исследовании не всегда легко (Рисунок 5), лучшим методом визуализации этих патологий, как правило, считают рентгенографию. Достаточно крупные почечные камни образуют ровную тень. Обратите внимание, что минерализацию, которая не всегда вызывает образование тени, может имитировать околопочечная жировая клетчатка. В таких случаях может быть полезно цветовое допплеровское исследование, при котором появляется «мерцающий» артефакт (10).

Пиелоэктазия

Дилатацию почечной лоханки обычно легко обнаружить при AFAST (Рисунок 6). Ширину почечной лоханки у кошки можно измерить и оценить следующим образом:

• норма < 2 мм;

• легкое расширение < 4 мм;

Гидронефроз

Гидронефроз, или растяжение почки, представляет собой тяжелую пиелоэктазию с притуплением тени почечного сосочка (Рисунок 7) и обычно легко выявляется на изображениях.

Кисты

Этот термин охватывает кисты в корковом веществе (Рисунок 8), поликистоз почек (обычно наблюдаемый у персидских кошек (Рисунок 9)) и псевдокисты в околопочечном пространстве (Рисунок 10), причем последние чаще встречаются у пожилых кошек и кошек с хронической почечной недостаточностью. Возможна половая предрасположенность (чаще у самцов). AFAST позволяет легко обнаруживать все типы кист почек.

Рисунок 5.Ультразвуковое исследование позволяет легко выявлять почечные камни.

Рисунок 6.Дилатацию почечной лоханки обычно можно выявить при ультразвуковом исследовании; для оценки степени пиелоэктазии следует измерить диаметр лоханки.

Рисунок 7. Гидронефроз определяется как тяжелая пиелоэктазия с притуплением тени почечного сосочка.

Рисунок 8.Кисты в корковом веществе почек анэхогенные, расположены внутри паренхимы и, как правило, не деформируют капсулу почки.

Нефромегалия

Длину почек следует оценивать во всех случаях. Максимальная длина в сагиттальной плоскости должна быть менее 4,5 см; при обнаружении увеличения почки (Рисунок 11) дифференциальный диагноз включает лимфому, острое поражение почек (ОПП) и печеночные шунты.

Объемные образования в почках и забрюшинном пространстве

Если в забрюшинном пространстве выявлено затемнение (Рисунок 12), необходимо дифференцировать объемное образование и гематому; для этого можно провести цветовое доплеровское исследование, позволяющее оценить наличие или отсутствие пульсирующего потока жидкости внутри затемнения; отсутствие потока указывает на гематому. При обнаружении гематомы может быть целесообразно проведение анализа свертываемости крови. При обнаружении объемного образования в почке или забрюшинной области следует оценить стадию поражения по протоколу G-FAST, как описано ниже.

Жидкость в околопочечном пространстве

Округлое скопление жидкости в капсуле почки (Рисунок 13); его не включают в оценку скопления жидкости в брюшной полости. Если обнаружена жидкость, также необходимо оценить стадию по протоколу G-FAST; дифференциальный диагноз включает почечную недостаточность, особенно ОПП.

Нарушения архитектоники

Если во время визуализации выявлены какие-либо нарушения архитектоники почек (Рисунок 14), при выполнении протокола AFAST необходимо дополнительно оценить наличие явных аномалий со стороны мягких тканей других органов брюшной полости; также необходимо исследовать сердце, выпот в плевральную полость и перикард по протоколу TFAST и оценить поверхности легких по протоколу Vet BLUE.

Рисунок 9.Поликистоз почек – наследственное заболевание, часто встречающееся у персидских кошек; в почках образуются множественные кисты, легко выявляемые при ультразвуковом исследовании.

Рисунок 10.Псевдокисты в околопочечном пространстве – это фиброзные мешки, наполненные жидкостью, окружающие почку; у кошек они идиопатические, но часто встречаются на фоне ХБП.

Рисунок 11.Увеличение почки (длина 6,26 см – в норме меньше 4,5 см). Нефромегалия может быть вызвана множеством факторов, в том числе инфекцией, непроходимостью, утратой функции противолежащей почки, а также инфильтративным заболеванием, таким как лимфома.

Рисунок 12.Затем необходимо исследовать все затемнения в области почек или забрюшинного пространства; необходимо дифференцировать объемное образование и гематому, а в случае обнаружения объемного образования оценить его стадию, чтобы проконсультировать владельца о дальнейшей тактике лечения.

Инфаркт

Протокол AFAST обычно позволяет легко выявлять инфаркт (Рисунок 15). При определении стадии врач должен использовать проекции по протоколам TFAST и Vet BLUE для выявления в легких симптома «клиновидной тени», свидетельствующего о тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Свободная жидкость в брюшной полости

Скопление свободной жидкости (Рисунок 16) обычно имеет треугольную форму, поскольку жидкость находится вне капсулы почки. При обнаружении можно записать его максимальный размер. Объем жидкости в брюшной полости можно полуколичественно определить с помощью балльной оценки выпота в брюшной жидкости (AFS) по протоколу AFAST, как описано ниже. Обратите внимание, что при обструкции мочевыводящих путей у кошки обычно развивается асцит (11–13). В наиболее подробном на текущий момент (по сведениям автора) исследовании жидкость в околопузырном пространстве (методом, аналогичным исследованию в проекции CC по протоколу AFAST) выявлена у ≈60% кошек с обструкцией, а забрюшинный выпот – у ≈35% (13). Важно помнить, что эти изменения в подавляющем большинстве случаев не влияют на клиническое течение заболевания у кошек, и протокол лечения при этом не изменяется; кроме того, асцит и забрюшинный выпот обычно со временем разрешаются – по мере восстановления животного, обычно через 24–36 часов после купирования непроходимости и достижения эффекта интенсивной терапии (13). Получение образцов и исследование выпота могут помочь в диагностике мочекаменной болезни, однако чаще всего мочекаменную болезнь лечат медикаментозно. Автор предлагает считать основной гипотезой, что выпот обусловлен воспалением и ретроградным давлением мочи на стенку мочевого пузыря и капсулу почки (14).

Рисунок 13.Жидкость в околопочечном пространстве визуализируется в виде скопления внутри капсулы почки; при его выявлении целесообразно провести дальнейшее обследование, поскольку дифференциальный диагноз включает острое поражение почки.

Рисунок 14.При обнаружении каких-либо нарушений архитектоники почек, таких как изменение паренхимы, необходимо дальнейшее обследование: поиск явных патологий мягких тканей других органов брюшной полости, обследование сердца и легких, поиск признаков плеврального и перикардиального выпота. В обеих почках у этой кошки выявлены нарушения архитектоники.

Рисунок 15.Хронический инфаркт почки может проявиться гиперэхогенной областью внутри почки, обусловленной образованием рубцовой ткани.

Рисунок 16. Скопление свободной жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании обычно имеет треугольную форму, поскольку жидкость находится вне капсулы почки (как показано здесь).

Оценка скоплений жидкости при визуализации

Система оценки жидкости в брюшной полости (AFS) разработана для объективной полуколичественной оценки объема свободной жидкости в брюшной полости по протоколу AFAST и может быть использована для выявления кровоизлияния, урогенного перитонеального выпота, асцита. В рамках этой статьи мы не будем подробно обсуждать эту систему, это бы заняло слишком много места; однако кратко отметим, что объем свободной жидкости по системе оценивают от 0 до 4 баллов, а также определяют в брюшной полости области с положительным и отрицательным результатом оценки скопления жидкости (1, 8, 15, 16). Если результат оценки свободной жидкости в брюшной полости во всех четырех проекциях по протоколу AFAST отрицательный, присваивают нулевой балл; максимальным баллом 4 оценивают выявление свободной жидкости во всех четырех проекциях. Метод позволяет дифференцировать небольшие (1 или 2 балла) и значительные (3 или 4 балла) объемы жидкости, что позволяет врачу определить порядок дальнейших действий. Автор рекомендует модифицировать систему для применения у кошек; если максимальные размеры заполненного жидкостью кармана меньше 5 мм или имеются линейные полосы жидкости < 5 мм, присваивают 1/2 балла; при более высоких значениях – 1 балл (16, 23).

Система очевидно эффективнее описания объема скоплений как «незначительное», «небольшое», «умеренное» и «тяжелое» увеличение. Регулярное использование AFS-системы, в том числе во время ежедневных осмотров пациентов и перепроверки оценок, – это средство мониторинга изменений объема свободной перитонеальной жидкости у кошек.

Если возможно безопасное проведение пункции, следует получить образец свободной жидкости для его точного описания, затем проанализировать ее состав и провести его цитологическое исследование – это поможет более точно подобрать непосредственные лечебные и диагностические мероприятия. При подозрении на разрыв мочевыводящих путей полезно сравнить уровни креатинина или калия в сыворотке и выпотной жидкости. Важно отметить, что ультразвуковое исследование не позволяет точно охарактеризовать свободную жидкость, и при большом объеме выпота обычно сразу после AFAST выполняют абдоминоцентез – как правило, в наиболее отлогой пупочной проекции, где свободная внутрибрюшная жидкость скапливается в карманах. Образцы безопасно получать в забрюшинном пространстве, а небольшие объемы – в брюшной полости, если проводящий пункцию врач владеет специализированными навыками ультразвукового контроля.

Оценка стадии объемных образований в почках и степени нефромегалии

Во всех случаях подозрения на объемные образования в почке у кошек настоятельно рекомендуется оценить стадию с применением протокола G-FAST – это поможет более продуктивному обсуждению ситуации с владельцем. Таким образом владелец получит возможность принять самостоятельное решение о целесообразности проведения дальнейшего обследования. Не все образования в почках являются злокачественными; необходимо также исключать инфекционные, метаболические и другие заболевания. Ультразвуковое исследование по протоколу G-FAST позволяет предположить и локализовать объемное образование в почке или нефромегалию и исключить другие явные объемные образования в брюшной полости.

Если обследование по протоколу Vet BLUE позволяет исключить объемные образования в легких, плевральный или перикардиальный выпот, результат обследования считают благоприятным. Еще лучше, если кошка не препятствует осмотру в проекциях протокола TFAST (для подтверждения отсутствия нарушений размеров камер сердца), и врач может обсудить соответствующую дальнейшую диагностику. И напротив, если выявляются серьезные симптомы, например узелки в легких (17), необходимо менять план диагностического обследования. Как и в случае с образованиями в почках, следует помнить, что не все узелки в легких являются злокачественными; например, они могут быть вызваны грибком и все еще излечимы. Использование протокола G-FAST для первичной диагностики позволяет ветеринарному врачу как можно лучше помочь и клиенту, и животному.

Применение протокола G-FAST для оценки степени гидратации

Кошкам в целом свойственна высокая восприимчивость к повышенным объемам жидкости (особенно при внутривенной гидратации при обструкции мочевыводящих путей и/или почечной недостаточности (18)), что может привести к развитию отека легких, застоя в печеночных венах, плеврального перикардиального выпота (в любой комбинации) (19). При первом визите очень важно провести обследование по протоколу G-FAST, поскольку добавление результатов по протоколам TFAST и Vet BLUE полезны для определения левостороннего или правостороннего объемного напряжения/перегрузки/отказа кровообращения по малому или большому кругу. Кроме того, и это немаловажно, многим пациентам не требуется ультразвуковое исследование – достаточно исключить определенные патологические изменения с помощью так называемых неэхогенных резервных проекций (non-echo fallback views) протокола G-FAST. Застойная сердечная недостаточность по малому кругу приводит к развитию кардиогенного отека легких, и протокол Vet BLUE позволяет легко ее исключить или подтвердить (с чувствительностью 96%) и оценить количественно (19–21). Застойная сердечная недостаточность по большому кругу приводит к растяжению каудальной части полой вены и застою в системе печеночных вен, который легко обнаружить при исследовании в диафрагмальнопеченочной проекции (DH) по протоколу AFAST-TFAST. Недостаточность кровообращения по большому или малому кругу может сопровождаться плевральным и перикардиальным выпотом, который можно оценить при TFAST (15, 19, 22–25). Поэтому вероятность провести оценку точно увеличивается при объединении данных TFAST с результатами описания каудальной полой вены и легких по данным Vet BLUE (3).

Протоколирование

Для того чтобы четко определить цели обследования и записать его результаты, которые впоследствии можно измерить и сопоставить с результатами более поздних исследований, необходимо использовать специальные шаблоны. Примеры опубликованы на веб-сайте FASTVet.com (1, 25–27, 28).

Заключение

Подводя итог, отметим, что ультразвуковое исследование по протоколу G-FAST рекомендуется проводить во ВСЕХ случаях заболеваний почек или мочевыводящих путей у кошек, в том числе и с обструкцией мочевыводящих путей. Его применение для первичной диагностической визуализации также позволяет выявить случайные и неожиданные находки не только во всех отделах мочевыводящих путей, но и в остальной части брюшной и грудной полостей, в том числе в сердце и легких. По сути, протокол позволяет врачу быстро оценить состояние пациента при первом визите и принять объективное решение относительно последующих этапов диагностики и лечения, и в итоге может спасти пациенту жизнь.

Литература

1.
Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;17-43.
2.
Lisciandro SC. Focused or COAST3 – Urinary Bladder. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;99-109.
3.
Lisciandro GR, Armenise AA. Focused or COAST3: Cardiopulmonary Resuscitation (CPR), Global FAST (GFAST3), and the FAST-ABCDE Exam. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;269-285.
4.
Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. A whole-body approach to point of care ultrasound. Chest 2016;150(4):772-776.
5.
Ha YR, Toh HC. Clinically integrated multi-organ point-of-care ultrasound for undifferentiated respiratory difficulty, chest pain, or shock: a critical analytic review. J Intensive Care 2016;4:54. doi: 10.1186/s40560-016-0172-1.
6.
Tavares J, Ivo R, Gonzalez F, et al. Global ultrasound check for the critically ill (GUCCI) – a new systematized protocol unifying point-of-care ultrasound in critically ill patients based on clinical presentation. Emerg Med 2019:11:133-145.
7.
Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. Evaluation of a focused assessment with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in motor vehicle accidents. J Am Vet Med Assoc 2004;225(8):1198-1204.
8.
Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care 2009;19(5):426-437.
9.
Cole LP, Mantis P, Humm K. Ultrasonographic findings in cats with acute kidney injury: a retrospective study. J Feline Med Surg 2019;21(6):475-480.
10.
Gliga ML, Chirila CN, Podeanu DM, et al. Twinkle, twinkle little stone: an artifact improves the ultrasound performance! Med Ultrason 2017;19(3):272-275.
11.
Hall J, Hall K, Powell LL, et al. Outcome of male cats managed for urethral obstruction with decompressive cystocentesis and urinary catheterization: 47 cats (2009-2012). J Vet Emerg Crit Care 2015;25(2):256-262.
12.
Reineke EL, Thomas EK, Syring RS, et al. The effect of prazosin on outcome in feline urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(4):387-396.
13.
Nevins JR, Mai W, Thomas E. Associations between ultrasound and clinical findings in 87 cats with urethral obstruction. Vet Radiol Ultrasound 2015; 56(4):439-447.
14.
Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ, et al. A protocol for managing urethral obstruction in male cats without urethral catheterization. J Am Vet Med Assoc 2010;237(11):1261-1266.
15.
Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(2):104-122.
16.
Lisciandro GR, Fosgate GT, Romero LA, et al. Abdominal FAST (AFAST) and Abdominal Fluid Scores in adult and juvenile cats. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2015;25(S1):S8.
17.
Kulhavy DA, Lisciandro GR. Use of a lung ultrasound examination called Vet BLUE to screen for metastatic lung nodules in the emergency room. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2015;25(S1);S14.
18.
Ostroski CJ, Drobatz KJ, Reineke EL. Retrospective evaluation of and risk factor analysis for presumed fluid overload in cats with urethral obstruction: 11 cases (2002-2012). J Vet Emerg Crit Care 2017;27(5):561-568.
19.
Ward JL, Lisciandro GR, Keene BW, et al. Accuracy of point-of-care lung ultrasound (Vet BLUE protocol) for the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in dogs and cats with acute dyspnea. J Am Vet Med Assoc 2017;250(6):666-675.
20.
Lisciandro GR, Ward JL, DeFrancesco TC, et al. Absence of B-lines on lung ultrasound (Vet BLUE protocol) to rule out left-sided congestive heart failure in 368 cats and dogs. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2016;26(S1):S8.
21.
Lisciandro GR, Fulton RM, Fosgate GT, et al. Frequency and number of B-lines using a regionally based lung ultrasound examination in cats with radiographically normal lung compared to cats with left-sided congestive heart failure. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(3):267-277.
22.
Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma (TFAST) to detect pneumothorax in 145 dogs with blunt and penetrating trauma. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18(3):258-269.
23.
Lisciandro GR. Evaluation of initial and serial combination focused assessment with sonography for trauma (CFAST) examinations of the thorax (TFAST) and abdomen (AFAST) with the application of an abdominal fluid scoring system in 49 traumatized cats. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2012;22(S2):S11.
24.
Lisciandro GR. The use of the diaphragmatico-hepatic (DH) views of the abdominal and thoracic focused assessment with sonography for triage (AFAST/TFAST) examinations for the detection of pericardial effusion in 24 dogs (2011-2012). J Vet Emerg Crit Care 2016;26(1):125-131.
25.
McMurray J, Boysen S, Chalhoub S. Focused assessment with sonography in nontraumatized dogs and cats in the emergency and critical care setting. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(1):64-73.
26.
Lisciandro GR. The Thoracic FAST3 (TFAST3) Exam. In: Lisciandro GR (ed)., Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;140-165.
27.
Lisciandro GR. The Vet BLUE Lung Scan. In: Lisciandro GR, (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley Blackwell; 2014;166-187.

Протокол AFAST

Нормальная анатомия почки

Патологические изменения

Оценка патологических изменений

Рисунок 1. Протокол G-FAST у кошки.

Протокол ультразвукового исследования Global FAST разработан в 90-х годах прошлого века хирургами-травматологами. В настоящее время метод адаптирован для ветеринарной медицины и включает следующие исследования:

• брюшной полости (AFAST);
• грудной полости (TFAST);
• легких (Vet BLUE).

Выполнение G-FAST стандартизировано и занимает 6 минут. Его результаты фиксируют в целевых шаблонах, что повышает объективность обследования и снижает риск пропустить патологию.

Протокол AFAST

Исследование по протоколу AFAST проводят в следующем порядке проекций:

1. Диафрагмопеченочная — DH. Выявляют плевральный и перикардиальный выпот. 2. Спленоренальная в положении лежа на правом боку (SR) или гепаторенальная в положении лежа на левом боку (HR). Оценивают наличие явных аномалий мягких тканей в органе-мишени и свободной жидкости в прилежащем забрюшинном пространстве и брюшной полости, визуализируют мочевой пузырь и прилегающую часть уретры. 3. Цистоколическая (CC). 4. Гепаторенальная пупочная (HRU) или спленоренальная пупочная (SRU).

Протокол AFAST позволяет оценивать легко распознаваемые поражения почек и мочевыводящих путей.

Нормальная анатомия почки

Рисунок 2. Визуализация почек во время УЗИ у кошки.

В норме при визуализации в сагиттальной проекции в органе-мишени выделяют три области:

• яркий центральный эхогенный комплекс (почечная лоханка и околопочечная жировая клетчатка);
• гипоэхогенная область мозгового вещества вокруг лоханки;
• периферическая зона коркового вещества с промежуточной эхогенностью.

Нормальный вид почек при УЗИ не всегда указывает на нормальное функционирование, а обнаруженные отклонения не обязательно означают нарушение функции. Чаще всего нормой для кошек считают следующий диапазон размеров почек:

• длина — 3,0–4,5 см;
• ширина — 2,2–2,8 см;
• высота — 1,9–2,5 см.

Выявляемые патологии

С помощью УЗИ почек у кошек выявляют следующие заболевания и состояния:

• пиелоэктазию;
• гидронефроз;
• кисты;
• нефромегалию;
• объемные образования в почках и забрюшинном пространстве;
• жидкость в околопочечном пространстве;
• нарушения архитектоники;
• инфаркт;
• свободную жидкость в брюшной полости;
• минерализацию и камни в почках.

Оценка выявленных нарушений

Для оценки скопления жидкости в брюшной полости используют балльную систему (от 0 до 4 баллов). Метод позволяет дифференцировать небольшие и значительные объемы жидкости и определить порядок дальнейших действий врача.

При подозрении на объемные образования в почках рекомендуется оценить стадию с применением протокола G-FAST. Последний позволяет предположить и локализовать объемное образование в почке или нефромегалию, а также явные объемные образования в брюшной полости и легких, выявить патологии сердца и другие отклонения.

Для четкого определения цели исследования и записи результатов используют специальные шаблоны.