Ультразвуковая визуализация мочевыводящих путей у кошек в широкой клинической практике

В ветеринарном сообществе в настоящее время широко используется стандартизированный метод ускоренного ультразвукового исследования мелких животных, известный как Global FAST, или GFAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma/Triage – специализированная оценка состояния с использованием УЗИ в травматологии / приемном отделении). Он включает протоколы ультразвукового исследования брюшной (AFAST) и грудной (TFAST) полостей, а также амбулаторное ультразвуковое исследование легких (Vet BLUE – Bedside Lung Ultrasound Examination). Метод GFAST был специально разработан для проведения стандартизированного ультразвукового исследования в ветеринарной медицине и позволяет решать другие задачи, чем полное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и общая эхокардиография. Следует подчеркнуть, что AFAST, TFAST и Vet BLUE – это не просто «просмотр отдельных точек» в брюшной и грудной полостях и легких.
При использовании метода GFAST орган-мишень визуализируют через определенные акустические окна (т. е. доступы) и осуществляют специфичные стандартизированные движения датчиком. В этой статье основное внимание уделяется оценке состояния мочевого пузыря у кошек и рассматриваются вероятные результаты исследования в цистоколической проекции (AFAST Cysto-Colic View – CC), в том числе выявление свободной жидкости и четко визуализируемых и легко распознаваемых патологий мочевого пузыря. Запись полученных результатов с использованием целевых шаблонов повышает объективность исследования.
Однако вначале следует предостеречь от ошибки при ветеринарном ультразвуковом исследовании на первичной консультации (veterinary point-of-care ultrasound – V-POCUS) «находить только то, что ищешь», то есть ограничиваться при визуализации исследованием только отдельных заранее выбранных областей тела. Не следуя стандартизированному глобальному протоколу, врач пропустит патологию и не сможет учесть другие важные данные ультразвукового исследования (1-5). Ультразвуковое исследование методом GFAST следует использовать как продолжение непосредственного клинического обследования ветеринарным врачом, поскольку этот метод разработан как стандартизированный и доступный не только радиологам и предназначен для первой линии диагностики, т.е. быстрой ориентировочной визуализации. В настоящей статье описано использование метода GFAST для первой линии обследования по поводу заболевания нижних мочевыводящих путей у кошек. Метод AFAST используют для общей оценки состояния брюшной полости, в том числе для балльной оценки количества свободной жидкости, и органов-мишеней, включая мочевой пузырь. В следующей статье мы опишем применение этого метода для обследования при заболеваниях почек. При оценке стадий поражения и общего объема выпота у кошек также следует использовать методы TFAST и Vet BLUE. Метод GFAST должен входить в стандартную схему обследования кошек с симптомами заболеваний мочевыводящих путей, в том числе их обструкции, но при использовании его для первой линии обследования также возможны случайные и неожиданные находки в мочевыводящих путях.

Наружные ориентиры для соответствующих проекций AFAST, позволяющих осуществить балльную оценку количества свободной жидкости в брюшной полости, показаны на Рисунках 1 и 2. При использовании этого метода необходим стандартизированный подход: обследование начинается с диафрагмопеченочной (DH) проекции, за которой следует наименее изменяющаяся от положения тела спленоренальная (SR) проекция в положении лежа на правом боку (или гепаторенальная (HR) проекция в положении лежа на левом боку), затем цистоколическая (CC) проекция, исследование завершается наиболее изменяющейся из-за силы тяжести в этом положении тела гепаторенальной пупочной (HRU) или спленоренальной пупочной (SRU) проекцией (в положении лежа на левом боку). При стандартизированном подходе в первую очередь обследуют грудную полость (т. е. в DH проекции) и для выявления выраженных нарушений, таких как плевральный и перикардиальный выпот, которые могут увеличивать риск для здоровья пациента после его фиксации. Заканчивают AFAST в наиболее зависимой от силы тяжести проекции – пупочной, в которой при обнаружении выпота можно (после завершения AFAST) провести абдоминоцентез.

AFAST позволяет методом ультразвукового исследования обнаруживать легко распознаваемые заболевания мочевыводящих путей. Врач ультразвуковой диагностики определяет, наблюдаются ли какие-либо патологии при осмотре мочевого пузыря, и, если да, выбирает метод дальнейшей визуализации и тактику установления окончательного диагноза. Выявляемые при AFAST нарушения подробно описаны в Таблице 1. Изображение мочевого пузыря и брюшной уретры без патологий показано в Таблице 2.

AFAST проводят радиальными (в продольных плоскостях), а затем раскачивающими (в краниальном направлении) и возвратными (к исходной точке) движениями датчика в цистоколической (CC) проекции в мочевом пузыре в продольных плоскостях проводят поиск свободной жидкости в зависимой от силы тяжести области, которую называют цистоколическим мешком. Обратите внимание, что у кошек уретра более длинная, чем у собак, что позволяет визуализировать ее внутри брюшной полости. В спленоренальной (SR) и гепаторенальной (HR) проекциях можно визуализировать мягкие ткани левой и правой почек; их используют для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также для полной визуализации мочевыводящих путей кошки в рамках обследования первой линии. Эта часть процесса обследования (которую можно выполнить у животных в положении стоя или лежа на боку или на грудине) будет рассмотрена в следующей статье.

AFAST в проекции CC позволяет обследовать мочевой пузырь не только на наличие, но и на степень выраженности осадка, что особенно информативно при заболеваниях мочевыводящих путей и обструкции мочевых путей у кошек. Количественный мониторинг осадка может быть полезным для оценки ответа на терапию (в том числе на применение ветеринарной диеты), а при обструкции мочевыводящих путей у кошек количественная оценка осадка помогает выявить необходимость промывания мочевого пузыря. Кроме того, этот метод позволяет обнаруживать тромбы (сгустки крови) и камни в мочевом пузыре, патологии стенки мочевого пузыря, положение мочевого катетера (если он установлен). В Таблице 3 представлены некоторые наиболее полезные данные о норме и патологии, которые можно выявить при помощи этого метода.

При обструкции мочевыводящих путей у кошек часто развиваются асцит (6,11,12) и выпот в забрюшинное пространство. В наиболее подробном на сегодняшний день (по сведениям автора) исследовании жидкость в околопузырном пространстве (методом, аналогичным AFAST в CC проекции) выявляется у 60% кошек с обструкцией, а выпот в забрюшинное пространство – примерно у 35% (6). Важно знать, что в подавляющем большинстве случаев эти состояния имеют одинаковое клиническое течение и при стандартном лечении по мере выздоровления пациента разрешаются (6). Получение образцов выпотной жидкости и ее анализ способствуют диагностированию утечки мочи в брюшную полость, но в таких случаях более целесообразно медикаментозное лечение, а не хирургическое вмешательство. В таких случаях патогенез выпота точно не известен, но автор предполагает его связь с воспалением тканей и давлением мочи на стенку мочевого пузыря и капсулу почки (13). Использование балльной оценки количества свободной жидкости в брюшной полости (AFS) при помощи метода AFAST позволяет не только объективно полуколичественно оценить объем (обычно от 0 до 4 баллов, хотя систему можно модифицировать и для меньших объемов), но и определить положительные и отрицательные области (1, 14-16). Балльная система показывает более высокую эффективность, чем использование субъективных терминов (таких как обычный, легкий, умеренный и тяжелый выпот), и позволяет более точно контролировать состояние кошки, в том числе во время ежедневных осмотров и обследования в динамике. По опыту автора, свободная жидкость обычно разрешается через 24–36 часов после купирования обструкции, и состояние пациента полностью нормализуется.

Если при ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость и она доступна для безопасного взятия образца, следует провести пункцию с забором образца для анализа; анализ свободной жидкости, в том числе цитологический, позволяет более точно установить диагноз и подобрать лечение. При подозрении на разрыв мочевыводящих путей рекомендуется сравнить уровни креатинина или калия в сыворотке и в выпотной жидкости. Важно отметить, что УЗИ не позволяет точно охарактеризовать свободную жидкость, и при большом объеме выпота обычно сразу после AFAST выполняют абдоминоцентез (как правило, в наиболее зависимой от силы тяжести пупочной проекции, где свободная внутрибрюшная жидкость скапливается в карманах).

С помощью продольных (сагиттальных) и поперечных измерений при AFAST в CC проекции можно оценить объем мочевого пузыря, а с помощью серийных измерений в динамике — определить диурез [17]. Мочевой пузырь измеряют при продольной ориентации по максимальному овалу; определяют его длину (L) и высоту (H) в сантиметрах. Затем датчик поворачивают на 90 градусов и измеряют ширину (W) пузыря. Объем мочевого пузыря в миллилитрах определяют по формуле L x H x W x 0,625 (Рисунок 3). Таким образом можно непрямым неинвазивным методом получить информацию, особенно важную при повышенном риске развития или при наличии почечной недостаточности у кошек.

В клинической практике мелких животных ветеринарный врач при проведении цистоцентеза у кошек нередко обнаруживает в мочевом пузыре изменения, подозрительные в отношении новообразования. В таких случаях следует установить стадию образования при помощи GFAST, в том числе и для того, чтобы было легче обсуждать выявленные изменения с клиентом. Для иллюстрации можно привести два простых сценария.

1. Врач при проведении цистоцентеза обнаруживает в мочевом пузыре объемное образование, прерывает процедуру и сообщает клиенту, что с высокой вероятностью выявлено новообразование и что рекомендуется дальнейшее детальное обследование. Если состояние кошки стабильное, клиент может отложить дообследование, чтобы подумать и принять решение; он уходит и не возвращается для дообследования. В результате нарушаются взаимоотношения ветеринарного врача с клиентом, а клиент остается с ощущением вины, поскольку не уверен, что принял правильное решение.

2. Врач обнаруживает в мочевом пузыре объемное образование, но перед беседой с клиентом проводит GFAST. Если по результатам УЗИ удается предположить локализованный характер образования, не будут выявлены явные признаки расширения почечной лоханки или объемные образования в почечной лоханке, печени и легких (по данным исследования Vet BLUE), а также плевральный или перикардиальный выпот, диалог с владельцем будет иметь более оптимистичный характер. Если кошка контактная, при помощи метода TFAST можно подтвердить сохранность камер сердца. В таком случае врач может рекомендовать провести соответствующее дообследование. И наоборот, если при обследовании обнаружены серьезные отклонения, такие как узелковые образования в легких, врачу следует рассказать владельцу о возможностях паллиативной помощи, чтобы как можно больше помочь и клиенту, и животному. При использовании метода GFAST взаимоотношения ветеринарного врача и клиента становятся более прочными.

Организм всех кошачьих чувствителен к перегрузке объемом жидкости, поэтому у кошек обструкция мочевых путей (19) может осложниться отеком легких, застойными изменениями в печеночных венах, плевральным или перикардиальным выпотом или любым сочетанием этих симптомов (20). В таких случаях в самом начале процесса обследования крайне важно провести GFAST. Добавив данные TFAST и Vet BLUE, можно определить перегрузку левых или правых отделов сердца. Кроме того, и это немаловажно, многим пациентам проводить УЗИ-визуализацию не требуется, а достаточно только исключить определенные патологические изменения. Метод Vet BLUE позволяет легко обнаружить и численно оценить либо исключить застойную перегрузку / недостаточность левых отделов сердца, которая может вызвать кардиогенный отек легких (20-22). Также, описав размер каудальной полой вены и связанных с ней печеночных вен, можно легко обнаружить застойную перегрузку / недостаточность правых отделов сердца, которая может приводить к развитию печеночной венозной недостаточности. Кроме того, любое из этих состояний может сопровождаться плевральным и перикардиальным выпотом, который можно оценить при проведении TFAST (15, 23-26). Вероятность точной оценки увеличивается, если данные TFAST объединить с описанием каудальной полой вены и легких по данным Vet BLUE (3).

Для того чтобы четко определить цели обследования и записать его результаты, которые впоследствии можно измерить и сопоставить с результатами более поздних исследований, необходимо использовать специальные шаблоны. Примеры опубликованы на веб-сайте FASTVet.com (1,15 27,28).