Мой подход к решению проблемы… Рвота у кошки

Введение

Причиной острой и хронической рвоты у кошки может быть заболевание как желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и вне его. Круг дифференциальной диагностики рвоты обширный. Сузить его часто помогают данные анамнеза, непосредственного обследования, лабораторных анализов и диагностических визуализирующих исследований.

При острой рвоте после первичного триажа необходимо принять два наиболее важных решения:

1. Требуется ли относительно быстро начинать поддерживающую терапию: восполнение потерь жидкости с рвотными массами и коррекцию электролитного или кислотно-щелочного дисбаланса.
2. Может ли потребоваться хирургическое вмешательство после стабилизации состояния для диагностических целей и/или лечения.

После стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы, если нет немедленных показаний к хирургическому вмешательству, можно рассмотреть более широкий список дифференциальных диагнозов острой рвоты (Таблица 1).

При хронической рвоте диагностический поиск и обследования обычно проводят не так быстро. Это часто зависит от дополнительных жалоб, результатов непосредственного обследования и (нередко) предпочтений владельца. Представляется разумным сначала предположить более распространенные причины и действовать поэтапно, исходя из результатов.

При хронических желудочно-кишечных симптомах, если поражений вне желудка или других органов ЖКТ, а также инфекций не выявлено, есть два наиболее частых дифференциальных диагноза:

• идиопатическое воспалительное заболевание кишечника (ВЗК);
• низкодифференцированная алиментарная лимфома (LGAL).

Обследование обычно проводят на относительно более раннем этапе диагностики по сравнению с собаками. Методы более инвазивные, например с использованием биопсии. В статье описан поэтапный диагностический подход при острой и хронической рвоте у кошек, а также лечение наиболее распространенных сопутствующих заболеваний.

Ключевые аспекты — клинические проявления и анамнез

Как только по основным клиническим проявлениям, а также дополнительным симптомам или их отсутствию установлено, что это рвота, определяют список приоритетных диагнозов. Ветеринарный врач должен учитывать следующие параметры.

«Полный анамнез поможет уточнить список дифференциальных диагнозов. Важно установить, что владелец не принимает рвоту и рвотные массы за срыгивание, позывы к рвоте или даже кашель, поскольку у кошек их различить достаточно трудно.».

Иван Монтанес Санчо

Возраст и порода

Нарушения диеты, в том числе недавняя смена корма, пищевая гиперчувствительность или хронические диетозависимые энтеропатии (food-responsive chronic enteropathies — FRE) встречаются, как правило, у более молодых кошек, особенно по сравнению с другими формами хронических энтеропатий (ХЭ) (1). С другой стороны, причиной хронической рвоты и частого появления рвотных масс нередко становятся гипертиреоз и опухоли, которые более распространены у пожилых животных. У сиамских кошек повышен риск развития аденокарциномы ЖКТ (2), а у длинношерстных пород чаще встречаются трихобезоары, которые могут стать причиной частичной или полной непроходимости ЖКТ.

Пищевые привычки и условия содержания

Смена корма и другие недавние изменения рациона повышают вероятность развития пищевой непереносимости. При охотничьем поведении увеличивается риск инфекций. Он особенно высок при сочетании рвоты с диареей и/или лихорадкой. Врачу следует уточнить у владельца, есть ли у кошки доступ на улицу и возможен ли контакт с токсинами.

Хронология клинических проявлений

Дифференциальные диагнозы, диагностический подход и, следовательно, лечение острой (< 1 недели) и хронической (> 3 недель) рвоты значительно различаются.

Периодическая рвота в некоторых случаях может быть физиологической, и тогда она не связана с нарушениями в состоянии желудка или другими патологиями. У некоторых кошек с ВЗК или диетозависимой энтеропатией (FRE) легкие и эпизодические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта с выделением небольшого объема рвотных масс могут сохраняться месяцами или годами без значительного ухудшения клинического состояния (1). Если хроническая периодическая рвота прогрессирует, рвотные массы выделяются чаще, для выявления причин может потребоваться более оперативное обследование, особенно у взрослых/пожилых кошек.

Другие клинические проявления

Диарея или ее отсутствие могут сузить дифференциальный диагноз до инфекционного или обструктивного заболевания, особенно при острой рвоте, или хронических заболеваниях ЖКТ и прилегающих органов (поджелудочной железы, печени), особенно при отсутствии других симптомов. У некоторых кошек с ХЭ или ВЗК развивается не диарея, а только рвота +/- потеря веса (1). Сопутствующие полиурия/полидипсия (PUPD) при хронической рвоте позволяют заподозрить хроническую болезнь почек (ХБП) или сахарный диабет.

При желтухе вероятны заболевание гепатобилиарной системы или панкреатит, хотя следует исключить надпеченочные причины, например гемолиз. Потеря веса и анорексия не специфичны, но при хронической рвоте, особенно в отсутствие специфических симптомов или отклонений, они могут свидетельствовать о первичном заболевании желудка или других органов ЖКТ, в том числе о лимфоме.

Аналогичным образом, у некоторых кошек с холециститом или холангитом при ультразвуковом исследовании патологических изменений в гепатобилиарной системе не выявляют [7], а у других наблюдают изменения стенки или содержимого желчного пузыря или обструкцию внепеченочных желчных протоков (extrahepatic bile duct obstruction — EHBDO).

Ключевые аспекты — клиническое обследование

Во время непосредственного обследования особое внимание следует уделить следующим аспектам:

1. Триаж по симптомам, которые указывают на необходимость немедленного назначения поддерживающей терапии.
2. Выявление признаков, которые могут указывать на необходимость незамедлительного хирургического вмешательства.
3. Выявление отклонений, связанных с потенциальной причиной рвоты и/или сопутствующими заболеваниями желудка или других органов.

При триаже обращают внимание на следующие симптомы:

• слабый пульс;
• обезвоживание (иногда сложно определить при умеренной или значительной потере веса у кошки);
• гипо- или гипертермия;
• длительное наполнение капилляров;
• выраженная летаргия.

В отличие от собак, у кошек шок, как правило, не компенсируется и может проявляться как тахикардией, так и нормальной частотой сердечных сокращений либо даже брадикардией. Обнаружение последней у больного животного всегда настораживает. При таких признаках тяжелого заболевания вначале проводят поддерживающую терапию и только после стабилизации состояния осуществляют более тщательное обследование.

Если общее самочувствие кошки хорошее, у нее сохранен аппетит и нормальный гидратационный статус, несмотря на потерю жидкости с рвотными массами, течение заболевания считают легким. При рвоте обязательно проводят пальпацию брюшной полости. Обычно она позволяет легко оценить состояние органов брюшной полости — желудка, печени, почек, мочевого пузыря, кишечника.

Если животное не страдает ожирением и не слишком препятствует, то можно пропальпировать:

• утолщение стенки кишечника;
• объемные образования — в желудке, кишечнике, лимфатические узлы и другие;
• инвагинации;
• инородные тела в кишечнике.

Нормальный результат пальпации не исключает заболеваний желудка и других органов брюшной полости, особенно хронических, таких как панкреатит или ВЗК, а также наличие инородных тел. Инородные тела у кошек чаще всего линейные, такие как швейная нить (3), и обычно их невозможно прощупать в желудке или кишечнике. Поскольку один конец нити может оставаться прикрепленным к основанию языка и не выходить с рвотными массами (3), при появлении острой рвоты, особенно на фоне дисфагии или повышенного слюноотделения, следует тщательно осмотреть полость рта.

Например, при остром панкреатите явные боли в животе обнаруживают только у 10–30% кошек (4). Ни тот, ни другой признак, как правило, не выявляют при хронических заболеваниях тонкой кишки, лимфоме (1) или даже инородных телах в кишечнике или желудке.

«Определить наличие боли или дискомфорта в животе у кошек может быть непросто. При внутрибрюшных заболеваниях у этого вида они развиваются нечасто.».

Силке Салавати

Наличие признаков желтухи при рвоте очень важно. Оно может не только указывать на первичное заболевание гепатобилиарной системы, но и свидетельствовать о липидозе печени и необходимости нутритивной поддержки.

Наконец, любые случаи рвоты у кошек могут осложняться аспирационной пневмонией. Следует тщательно оценить состояние дыхательной системы посредством аускультации и/или визуализирующих методов исследования органов грудной клетки: рентгенографии либо ультразвукового исследования.

Диагностическое обследование при острой рвоте

У кошек с острой рвотой и клиническим состоянием без особенностей, т. е. с легкой формой заболевания, обычно достаточно минимального обследования. Самостоятельно купирующиеся рвота и/или диарея неустановленного происхождения, зачастую обусловленные инфекцией или погрешностями в диете, часто называют неспецифическим гастроэнтеритом. При этом состоянии, как правило, достаточно симптоматического лечения. Если его эффективность недостаточная, и рвотные позывы продолжаются, требуется более тщательное обследование.

Если при пальпации брюшной полости не выявлено отклонений, это не позволяет полностью исключить заболевания. Даже при легкой форме проводят рентгенографию органов брюшной полости и, в случае необходимости, хирургическое лечение. Если при рентгенографии не выявляют инородное тело, например оно нерентгеноконтрастное, нужно оценить непрямые симптомы. Это может быть центральное «скопление» петель кишечника (Рисунок 1) или аномальные пузырьки кишечного газа в форме полумесяца или слезы (5). Так называемый симптом гравийных камешков указывает на хроническую кишечную непроходимость (Рисунок 2).

Рисунок 1. Рентгенограмма в правой боковой проекции брюшной полости взрослой кошки с остро развившейся рвотой, обусловленной инородным телом в кишечнике. Наблюдается скопление петель тонкого кишечника (стрелка) с сопутствующим расширением желудка (звездочка), хотя непосредственно визуализировать инородное тело невозможно.

Рисунок 2. Рентгенограмма в правой боковой проекции брюшной полости взрослой кошки с хронической рвотой в анамнезе и гранулемами кишечника, вызвавшими частичную кишечную непроходимость. Отмечаются выраженное растяжение петель тонкой кишки (звездочки) и симптом гравийных камешков (наличие небольших затемнений минеральной плотности) вентрально (стрелка).

Инородные тела в кишечнике, помимо линейных, обычно становятся причиной его полной непроходимости с расширением краниально расположенных петель тонкой кишки (5). Аналогичным образом, в некоторых случаях хронических заболеваний ЖКТ, особенно у молодых кошек, может наблюдаться хроническая/динамическая инвагинация кишечника без явного расширения кишечных петель. Очень важно получить две, а лучше три рентгенограммы органов брюшной полости (лево- и правосторонние боковые и в ортогональной проекции). Важнейшие нарушения не всегда выявляются на всех снимках (Рисунок 3).

Рисунок 3. Рентгенограммы брюшной полости в левой (а) и правой (b) боковой проекции у взрослой кошки с острой рвотой и диагнозом кишечной непроходимости. Непроходимость визуализируется только в левой боковой проекции в виде кишечной петли с однородными мягкими тканями, напоминающими «колбасу» (стрелка).

Полезным дополнительным инструментом при поиске причин рвоты может стать ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При признаках расслоения стенки кишечника исключают линейные инородные тела (Рисунок 4). Иногда такие изменения неверно истолковывают как складчатость (Рисунок 5) — неспеци­фичный симптом, описанный у кошек при энтерите, панкреатите, перитоните, новообразованиях (5). Также можно оценить изменения архитектоники, например утрату структуры слоев или утолщение стенки ЖКТ.

Рисунок 4. Ультразвуковое изображение петли тонкого кишечника взрослой кошки, на котором видно выраженное сужение тонкого кишечника (стрелки). У кошки диагностировано линейное инородное тело.

Рисунок 5. Ультразвуковое исследование сегмента тонкого кишечника взрослой кошки с острой рвотой и диареей, у которой диагностирован панкреатит. Выявляется складчатость стенки кишечника. Стрелками показана слизистая кишечника.

В целом при утрате структуры слоев необходимо исключать новообразования. Она также возможна при тяжелом воспалении. Хотя язв при ультразвуковом исследовании обычно не обнаруживают, в некоторых случаях можно выявить ограниченное утолщение стенки ЖКТ с эхогенным центром (захваченный газ). При высоком риске непроходимости, например при выраженном сегментарном расширении кишечника при рентгенографии или УЗИ, можно провести обзорную лапаротомию, даже если конкретная этиология (инвагинация кишечника / инородные тела) не выявлена. Наличие на рентгенограмме органов брюшной полости газа, указывающее на перфорацию ЖКТ, также считают показанием к экстренной диагностической операции. Если кошка имеет системные заболевания или клинически стабильна, но ей не удалось провести симптоматическое лечение, показаны определение минимальной базы лабораторных данных (MDB) или развернутый общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ сыворотки крови (БАК).

MDB должна включать:

• определение гематокрита (PCV);
• общего содержания электролитов (TS);
• электролитного состава крови с определением газового состава венозной крови или без него, если возможно;
• основных биохимических параметров — глюкозы, креатинина, азота мочевины крови (BUN), печеночных ферментов, альбумина, общего билирубина.

Обнаружение внезапно развившейся азотемии, соответствующей острому повреждению почек (ОПП), требует дообследования для выявления излечимых состояний, например мочекаменной болезни или инфекции мочевыводящих путей (ИМП)/пиелонефрита. Дообследование проводят путем посева мочи с определением чувствительности возбудителей [C&S] с последующим назначением антибиотиков.

У значительной части животных причина ОПП остается невыявленной. Прижизненно диагностировать острый панкреатит у кошек сложно, причем чувствительность ультразвукового исследования органов брюшной полости для подтверждения диагноза, по-видимому, недостаточна даже при наличии клинических признаков (4, 6). Диагностически значима специфическая иммунореактивность липазы поджелудочной железы кошек (fPLI). Чувствительность и специфичность повышаются при сочетании обоих методов (4).

При подозрении на холецистит или холангит до назначения антибиотиков настоятельно рекомендуется провести аспирацию желчи для цитологического исследования и C&S. При выраженных отеке или воспалении стенки желчного пузыря это вмешательство может угрожать ее разрывом. Как правило, частота осложнений при холецистоцентезе низкая, если проводить его под адекватной седацией и технически правильно. Желчный пузырь должен быть максимально опорожнен, чтобы минимизировать риск утечки желчи. Более безопасной альтернативой считают тонкоигольную аспирацию (FNA) из паренхимы печени, непосредственно прилегающей к желчному пузырю. Она позволяет провести как цитологическое исследование, так и C&S.

Диагностическое обследование при хронической рвоте

У кошек с хронической рвотой и диареей, если рвотные массы периодически появляются, но нет системных нарушений, перед более комплексным обследованием вначале рекомендуется заменить привычный корм элиминационной диетой и провести минимальный набор диагностических исследований, например, паразитологическое исследование кала. Напротив, обследование кошек с сопутствующей значительной потерей веса или системными заболеваниями должно быть более тщательным (см. ниже).

Как и при острой, при хронической рвоте дифференциальный диагноз включает ряд заболеваний ЖКТ и органов за его пределами (Таблица 2).

На начальном этапе диагностики исключают часто встреча­ющиеся нарушения со стороны ЖКТ. Для этого используют относительно неинвазивные методы и проводят развернутые лабораторные исследования:

• ОАК;
• БАК;
• общий тироксин;
• анализ мочи;
• исследование кала на наличие паразитов и возбудителей инфекции, например методом ПЦР.

В большинстве случаев рекомендуется получить дополнительные образцы сыворотки. Позже их можно использовать для дополнительных лабораторных исследований, если они потребуются по первоначальным результатам. Например, могут потребоваться исследования:

• функции поджелудочной железы и/или кишечника (fPLI, fTLI, кобаламин в сыворотке крови);
• маркеров инфекционных заболеваний, например, титры токсоплазмы, титры коронавируса кошек (FCoV);
• показателей функции печени (исходные уровни желчных кислот).

Особенно сложно у кошек диагностировать хронический панкреатит, поскольку его клинические проявления обычно неспецифичные, а уровень fPLI может быть нормальным или погранично повышенным. В зависимости от других клинических данных ветеринарный врач может также рассмотреть возможность проведения дальнейших лабораторных исследований, например, крови с цитратом на время свертывания при заболеваниях гепатобилиарной системы или ионизированного кальция при подозрении на опухоль.

Из методов диагностической визуализации предпочтительно ультразвуковое исследование, поскольку оно дает полезную информацию о размерах и структуре органов брюшной полости. При первичном обследовании можно рассмотреть проведение рентгенографии органов брюшной полости, но она нечувствительна для диагностики диффузной опухоли ЖКТ, а также панкреатита, холецистита/холангита и изменений в стенке ЖКТ при воспалении/ВЗК. Сочетание трех последних состояний называют триадитом.

На рентгенограммах можно идентифицировать объемные образования в брюшной полости, только превышающие определенный размер. Их происхождение удается определить редко. Точно оценить изменения в стенке ЖКТ, то есть толщину и структуру, утрату структуры слоев, позволяющих заподозрить опухоль, а также состояние (размер и эхогенность) лимфатических узлов брюшной полости позволяет только ультразвуковое исследование. Повышенная эхогенность определенных слоев стенки кишечника, например, слизистой оболочки, может быть признаком воспалительных или опухолевых изменений, а в редких случаях — лимфангиэктазии. Утолщение мышечного слоя часто наблюдается при ВЗК, но возможно и у здоровых кошек.

Специалисты могут при ультразвуковом исследовании надежно оценить состояние ткани поджелудочной железы. Однако чувствительность этого метода для диагностики хронического панкреатита низкая, и результат визуализации может оказаться совершенно нормальным (4). Также можно охарактеризовать происхождение и внутреннюю структуру любых образований, но у некоторых кошек при диффузных хронических заболеваниях ЖКТ, таких как FRE, ВЗК или даже LGAL, могут быть совершенно нормальные результаты визуализации. По этим причинам «нормальный» результат ультразвукового исследования не позволяет исключить первичное заболевание ЖКТ.

Следует рассмотреть возможность провести минимально инвазивное исследование (например, FNA) с получением образцов из предположительно патологически измененных структур, часто в сочетании с ультразвуковым сканированием. В идеале возможность такого обследования следует заранее обсудить с владельцами. Основным показанием к проведению FNA является дифференциация между воспалительными и опухолевыми изменениями. Хотя исследование не всегда позволяет установить диагноз, оно простое в выполнении, не требует специального оборудования, может проводиться под седацией и сопровождается чрезвычайно низкой частотой развития осложнений.

При острых гепатобилиарных нарушениях, особенно в рамках хронических заболеваний, изменения при ультразвуковом исследовании могут быть малозаметными, и следует также рассмотреть проведение холецистоцентеза. Если диагноз по результатам цитологического исследования установить не удается, исследование можно повторить отдельно от получения образцов желчи или провести биопсию соответствующего органа, например биопсию печени иглой Tru-cut либо лапароскопическую, хирургическую или пункционную биопсию слизистой ЖКТ.

Ультразвуковое исследование и биопсия особенно эффективны при единичном образовании в брюшной полости (+/- увеличении лимфатических узлов) для дифференциации опухоли от других возможных диагнозов. К ним относятся гранулемы грибкового происхождения или инфекционный перитонит кошек (FIP), микобактериальное заболевание или (при локализации в кишечнике) эозинофильная склерозирующая фиброплазия желудочно-кишечного тракта кошек (FGESF — feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia) (8).

FNA также позволяет описать опухоли внутри или вне ЖКТ, хотя некоторые опухоли (лимфома, аденокарцинома, тучноклеточная опухоль) отслаиваются лучше других (стромальные опухоли ЖКТ [GIST], лейомиома или лейомиосаркома). При некоторых наиболее распространенных видах рака FNA также позволяет полностью описать стадию опухоли и оценить метастазирование в печень, селезенку, лимфатические узлы или другие органы.

Наконец, компьютерная томография (КТ) для диагностики первичного заболевания брюшной полости, приводящего к (хронической) рвоте, требуется очень редко. Однако она может быть полезна при перекрутах брыжейки (крайне редкое у кошек состояние), сосудистых аномалиях (портосистемные шунты) или предоперационной (для удаления) оценке крупных образований в брюшной полости для выявления инвазии в окружающие структуры, включая сосуды, образования тромбов и т. д.

Биопсия ЖКТ

ВЗК и LGAL — два основных дифференциальных диагноза при хронической рвоте, которая может сопровождаться диарей и/или потерей веса, при условии, что диагностические исследования не дают каких-либо специфичных данных (1, 9). К сожалению, эти состояния могут выглядеть идентично. Единственным способом различить их с какой-либо степенью достоверности часто является только биопсия. Возможны два варианта:

• пункционная биопсия слизистой оболочки во время эндоскопии;
• полнослойная хирургическая биопсия.

Оба метода имеют свои преимущества и недостатки (Таблица 3). На точность диагностики также может влиять метод получения образца. Например, предполагается, что полнослойная биопсия двенадцатиперстной кишки позволяет дифференцировать ВЗК от LGAL точнее, чем эндоскопическая биопсия (10).

При эндоскопической пункционной биопсии слизистой у кошек рекомендуют получать из каждого отдела ЖКТ минимум шесть образцов (11). Большинство практикующих врачей получают из каждого сегмента не менее 8–15 биопсийных образцов, поскольку некоторые из них могут оказаться неоптимального качества. Также важны особенности предоставления и обработки образцов (12), определяемые конкретной лабораторией/патолого­анатомом. В недавно проведенном исследовании было выявлено, что более эффективно располагать образцы из ЖКТ с учетом их локализации и ориентации, а не погружать в формалин свободно (12).

Метод биопсии следует в каждом случае выбирать индивидуально, в зависимости от индекса подозрения на конкретное клиническое состояние или комбинацию заболеваний. Например, при подозрении на заболевание гепатобилиарной системы и/или поджелудочной железы на фоне хронической энтеропатии может быть как с медицинской, так и с практической точки зрения целесообразно провести хирургическую биопсию всех трех органов, а не только эндоскопическую биопсию кишечника. Важно также учитывать стоимость, инвазивность, потенциальные риски, предпочтения владельца.

Диагностика ВЗК или LGAL остается сложной задачей, поскольку клинические проявления, лабораторные данные, результаты визуализации, гистологические, иммуногистохимические данные и исследование клональности при этих состояниях могут совпадать (1, 9, 14).

Золотым стандартом дифференциации ВЗК от LGAL остается гистопатологическое исследование, ему свойствен ряд ограничений, особенно в отношении чувствительности и специфичности (1, 9). Вероятно, это связано с том, что, в отличие от лимфомы у большинства собак, LGAL у кошек развивается на фоне длительно протекающего ВЗК, По этой причине поражение может варьировать от воспаления до новообразования, причем различных степеней выраженности, что иногда затрудняет диагностику.

Хотя шаблоны гистопатологических заключений широко доступны (11), на практике дифференцировать и ВЗК, и LGAL от здоровой ткани трудно. В недавнем слепом исследовании 12 из 20 биоптатов двенадцатиперстной кишки у предположительно здоровых кошек были классифицированы как LGAL, но после наблюдения в течение в среднем 709 дней признаки поражения ЖКТ развились только у трех кошек (13).

Если клинические наблюдения не соответствуют гистопатологическому диагнозу, авторы настоятельно рекомендуют обсудить данные пациента с проводившим исследование патологом и выбрать дополнительные методы уточнения диагноза. Можно провести расширенное иммуногистохимическое исследование или тестирование на клональность, но даже у этих методов есть ограничения (9, 14). Например, в одном исследовании было показано, что при ВЗК моноклональность при биопсии ЖКТ выявляют только у 40% кошек (14).

Существуют и другие типы лимфомы ЖКТ, в том числе лимфомы средней/высокой степени злокачественности, крупнозернистые или эпителиотропные лимфомы, чаще проявляющиеся очаговыми поражениями кишечника c иммунофенотипом В- или Т-клеток (15, 16). Обычно их можно диагностировать менее инвазивными методами, например цитологией или проточной цитометрией материала, полученного методом FNA (15, 16).

Лечение

Клинически стабильный гастроэнтерит с острой рвотой у кошек обычно самоограничивающийся, особенно если исключено инородное тело. Терапию можно ограничить назначением на несколько дней коммерческого корма для лечения заболеваний ЖКТ. Корм можно дополнить пробиотиками, например Enterococcus faecium, и противорвотными средствами в зависимости от тяжести рвоты. Противорвотных препаратов много, но некоторые из них запрещены для лечения кошек. Чаще всего используют маропитант (антагонист рецепторов нейрокинина-1 центрального и периферического действия).

Показано, что его применение сопровождается гипоплазией костного мозга у котят. По этой причине его не следует назначать до возраста 16 недель. Противорвотное действие метоклопрамида у кошек слабее, чем у собак, особенно центральное, поскольку это антагонист дофаминовых (D2) рецепторов. Однако для купирования рвоты в соответствующем нервном центре у кошек значительно более важны α2-адренорецепторы.

Ондансетрон также высокоэффективен как для центрального, так и для периферического применения. Однако он довольно дорог и не лицензирован для применения у кошек. По этой причине его следует применять в крайнем случае и только при тяжелом состоянии животного, когда другие средства против рвоты неэффективны. Фенотиазины (α2-агонисты), например хлорпромазин или прохлорперазин, у кошек также могут высокоэффективно купировать рвоту и часто более экономичны.

Особое внимание при рвоте следует уделять отказу от корма и недостаточности питания. Отказ от корма часто приводит к длительному отсутствию аппетита или анорексии, а также к высокой частоте развития липидоза печени и его осложнений. Следует рассмотреть возможность дополнительной поддерживающей терапии. В легких случаях достаточно усиленного медикаментозного лечения, например стимуляторами аппетита, которые возвращают интерес к корму, и противорвотными средствами.

Можно назначить внутрь или трансдермально миртазапин, капроморелин или ципрогептадин. Важно учитывать, что они не всегда разрешены для применения у кошек. В более тяжелых или затяжных случаях, а также если медикаментозная стимуляция аппетита неэффективна, следует сразу после купирования рвоты начать зондовое кормление. Его можно проводить через назоэзофагеальный зонд — кратковременно и для очень жидкой пищи. Можно использовать эзофагостомическую трубку (O-tube), если ожидается кормление через зонд дольше нескольких дней. Эзофагостомическую трубку легко и устанавливать при плановых вмешательствах, например при эндоскопии или хирургической биопсии.

Поражения вне ЖКТ лечат согласно основной этиологии. Подробное описание такого лечения выходит за рамки данной статьи.

У кошек с подозрением на купируемые диетой ХЭ или ВЗК следует провести пробную элиминационную диету с коммерческим гидролизованным кормом или кормом на основе нового вида белка. В отличие от собак, реакция на смену корма у кошек с FRE обычно проявляется очень быстро — за 2–3 недели. Полностью заболевание излечивается за 6–8 недель. Чтобы обеспечить лучшее потребление нового корма, можно назначить короткий курс противорвотных средств или стимуляторов аппетита. При частичной реакции на изменение рациона можно повторно провести пищевое исследование с другим типом подходящего корма.

При неэффективности элиминационной диеты (диет) при ВЗК проводят дополнительные методы последовательного лечения, включая пробиотики или глюкокортикоиды. В идеале перед назначением последних следует установить точный диагноз, особенно если не исключены лимфомы, отличные от LGAL, поскольку могут потребоваться другие виды лечения. Для этого при необходимости проводят биопсию ЖКТ. Однако ВЗК и LGAL у кошек не только одинаково лечатся глюкокортикоидами, но и имеют почти одинаковый прогноз и исход. Следовательно, даже если по результатам биопсии окончательная дифференциация не проведена, нередко в этих случаях прагматически целесообразно начать одно и то же лечение.

Если глюкокортикоиды и диета сами по себе неэффективны, разумно дополнительно назначить иммунодепрессивный препарат хлорамбуцил. Он не только эффективен при тяжелом ВЗК, но и считается стандартом при LGAL. Циклоспорин или другие иммунодепрессанты при (подозрении на) ВЗК у кошек используют реже, чем у собак. Однако хлорамбуцил неэффективен для лечения лимфом ЖКТ средней и высокой степени злокачественности или крупных гранулярных лимфом, поэтому эти состояния важно дифференцировать. При них требуется либо внутривенная химиотерапия (по протоколам COP или CHOP), либо прием ломустина внутрь (CCNU).