Неонатальная офтальмия

Аннотация

Неонатальная офтальмия (неонатальный конъюнктивит/конъюнктивит новорожденных) — это синдром острого воспаления конъюнктивы у новорожденных котят и щенков в первые 28 дней жизни. Наиболее часто это состояние обычно описывается у котят и щенков в возрасте 10-14 дней до момента сепарации краев век, когда из-за скопления экссудата веки растягиваются. Обильные, обычно гнойные выделения из глаз являются постоянным симптомом.

Помимо конъюнктивы зачастую затрагиваются веки и роговица. Неонатальный конъюнктивит у щенков обычно вызывается бактериальной инфекцией (особенно Staphylococcus spp.) в конъюнктивальном мешке, возникающей сразу после рождения, а у котят это может быть смешенная инфекция из Staphylococcus spp., Chlamydophila felis или кошачьего герпесвируса 1 типа.

Неонатальная офтальмия — это экстренное состояние в ветеринарной офтальмологии и требует незамедлительного оказания помощи пациенту. Лечение заключается в обильном промывании глазной щели антибактериальными и антиколлагеназными препаратами, а также в немедленном открытии глазной щели при достижении щенком или котенком возраста 10-14 дней.

Введение

Неонатальная офтальмия (неонатальный конъюнктивит/конъюнктивит новорожденных) — это синдром острого воспаления конъюнктивы у новорожденных котят и щенков в первые 28 дней жизни.

Наиболее часто это состояние обычно описывается у котят и щенков в возрасте 10-14 дней до момента сепарации краев век, когда из-за скопления экссудата веки растягиваются. Обильные, обычно гнойные выделения из глаз являются постоянным симптомом. Помимо конъюнктивы зачастую затрагиваются веки и роговица.

У новорожденных жеребят или телят веки открыты при рождении; в то время как у котят и щенков они открываются примерно в возрасте 10-14 дней (Рисунок 1, Рисунок 2).

Рисунок 1.1-1.3. Неонатальный пациент (котенок), у которого еще не произошло раскрытия глазной щели (фото Соломахиной Л.А.).

При неонатальной офтальмии не происходит раскрытия глазной щели к 14-дневному возрасту, закрытые веки отечные и воспаленные из-за экссудата, который скапливается в закрытом кармане, а переполняемый экссудатом конъюнктивальный мешок колеблется.

По мере раскрытия глазной щели из медиальной области увеличивается объем слизисто-гнойного экссудата (Рисунок 3-9).

В случае приоткрытия глазной щели наблюдается воспаленная конъюнктива и зачастую кератит.

В случае, если неонатальная офтальмия не взята под контроль, происходят серьезные и порой необратимые поражения поражения роговицы.

Рисунок 2. Неонатальный пациент (котенок), у которого еще не произошло раскрытия глазной щели (фото Соломахиной Л.А.).

Рисунок 3.1-3.4. Левосторонний неонатальный конъюнктивит у котенка. Веки левого глаза склеены обильным слизисто-гнойным экссудатом. При проведении флюоресцинового теста видна эрозия роговицы (фото Соломахиной Л.А.).

Рисунок 4.1-4.2. Правосторонний неонатальный конъюнктивит у котенка. Веки правого глаза склеены обильным слизисто-гнойным экссудатом (фото Соломахиной Л.А.).

Рисунок 5.1-5.2. Правосторонняя неонатальная офтальмия у щенка. Наблюдается скопление экссудата под закрытыми веками с выраженным отеком век (фото одного из моих учеников).

Рисунок 6.1-6.3. Левосторонний неонатальный конъюнктивит у котенка. Веки левого глаза склеены обильным слизисто-гнойным экссудатом. Фото до и после обработки (фото Соломахиной Л.А.).

Рисунок 7.1-7.2. Двусторонний неонатальный конъюнктивит у котенка. Веки обоих глаз склеены обильным гнойным экссудатом. Фото до и после обработки (фото Соломахиной Л.А.).

Рисунок 8.1-8.4. Двусторонняя неонатальная офтальмия у щенка. Наблюдается обильное скопление гнойного экссудата и выраженный отек век на левом глазу, а также незначительные выделения из медиального угла глазной щели на правом глазу. Показано промывание глазной щели для удаления гнойного экссудата лакримальной канюлей на левом глазу (фото Соломахиной Л.А..

Рисунок 9.1-9.6. Двусторонний неонатальный конъюнктивит у щенка. Веки обоих глаз склеены экссудатом. Фото до и после раскрытия век. После раскрытия век левого глаза видна помутневшая роговица (фото Соломахиной Л.А.).

Неонатальный сепсис (инфекция, которая поражает организм новорожденного). Вероятней всего инфекция приобретается внутриутробно. Однако возбудители могут попасть в организм через пуповину или другие пути. Заражение может произойти из-за инфекций у матери, например, инфекции полости рта (зубной камень), мастита или метрита.

Типичные возбудители инфекции несколько различаются в зависимости от вида животного: Chlamydophila felis или кошачий герпесвирус 1 типа (FHV-1) часто встречается у котят, а Staphylococcus spp. или грамотрицательные бактерии фекального происхождения могут поражать как щенков, так и котят.

Таким образом неонатальный конъюнктивит у щенков обычно вызывается бактериальной инфекцией (особенно Staphylococcus spp.) в конъюнктивальном мешке, возникающей сразу после рождения, а у котят это может быть смешенная инфекция из Staphylococcus spp., Chlamydophila felis или кошачьего герпесвируса 1 типа.

Гипоксия. Кислородное голодание в процессе родов увеличивает риск развития инфекции.

Гипотермия. Переохлаждение ослабляет организм и способствует развитию бактериальной инфекции.

Другие факторы: Аспирационная пневмония, диарея, повреждения кожи или заражение человека.

Неонатальная офтальмия — это экстренное состояние в ветеринарной офтальмологии и требует незамедлительного оказания помощи пациенту.

При обследовании новорожденного необходимо учитывать возрастные изменения внешнего вида и реакции глаз. Как правило, веки открываются в возрасте от 10 до 14 дней, при этом видна мутная роговица, которая начинает проясняться в течение 24 часов.  После открытия век пациент должен продемонстрировать моргание в ответ на яркий свет.

Зрачковые световые рефлексы проявляются в течение 24 часов после раскрытия век, но остаются вялыми в течение 3 недель. Зрение и реакция на угрозу, как правило, остаются слабыми в течение первых 3 недель и могут не достигать уровня взрослых до 6-8-недельного возраста. После раскрытия век начинается рефлекторное слезотечение.

Лечение заключается в обильном промывании глазной щели антибактериальными и антиколлагеназными препаратами (Рисунок 8), а также в немедленном открытии глазной щели при достижении щенком или котенком возраста 10-14 дней. Если раскрывать веки рано, то используется обильная санация глазной щели.

Промывание глазной щели является важной терапевтической процедурой, которая позволяет произвести вымывание экссудата из-под закрытых век, которое можно произвести двумя основными способами: промывание при помощи атравматичной лакримальной канюли и промывание при помощи шприца без иглы.

После того, как веки щенка или котенка раскрыты и экссудат вымыт необходимо произвести развернутый офтальмологический осмотр для выявления сопутствующих патологий. Зачастую у котят с неонатальным конъюнктивитом затрагивается роговица и при раскрытии глазной щели мы можем видеть язвенный кератит, который будет требовать дополнительного лечения.

Местное лечение состоит из санации конъюнктивальной полости антибактериальным раствором, применение антибактериальных препаратов широкого спектра, антиколлагеназных и противовоспалительных препаратов, а также корнеопротекторов. В каждой конкретной ситуации схема лечения подбирается индивидуально.

Минимальным медикаментозным протоколом лечения неонатальной офтальмии является санация конъюнктивальной полости и применение местных антибактериальных препаратов. Максимальным медикаментозным протоколом лечения является добавление в схему лечения антиколлагеназных препаратов (АЦЦ 5-10%/сыворотка крови/ЭДТА), нестероидных противовоспалительных препаратов на основе бромфенака или непафенака, корнеопротекторов на основе дексапантенола, хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты.

Многие группы антибактериальных препаратов, особенно аминогликозиды инактивируются в гнойной среде. Устойчивыми к гнойным выделениям являются фузидова кислота и фторхинолоны, поэтому именно на них необходимо делать акцент в лечении инфекции, которая скапливается под закрытыми веками.

Кроме того, фторхинолоны в отличии от аминогликозидов и фузидовой кислоты также эффективно воздействуют на хламидию. В случаях тяжелых кератомаляций у котят и щенков мы можем прибегать к комбинации местных фторхинолонов, аминогликозидов и фузидовой кислоты.

Местная терапия направлена на уничтожение наиболее вероятных бактерий, особенно Chlamydia felis, путем применения местной тетрациклиновой, эритромициновой мази, мази с офлоксацином или капельных форм фторхинолонов на основе офлоксацина или марбофлоксацина несколько раз в день в течение 7-10 дней до исчезновения признаков инфекции.

Мы не применяем мазевые формы этих препаратов в случае, если повреждена роговица (только при поражении конъюнктивы).  При кератитах используем капельные формы фторхинолонов. Для лечения Staphylococcus spp. щенкам и котятам рекомендовано применять препараты на основе фузидовой кислоты (Футарон 1%/Фуциталмик 1%).

Местные препараты применяются в интервале примерно 10 минут 4-8 раз в день в зависимости от тяжести состояния. Первоначально производится санация конъюнктивальной полости, через 10 минут закапываются антибактериальные препараты, через 10 мин антиколлагеназные препараты, через 10 мин противовоспалительные препараты и через 10 мин корнеопротекторы.

Важно помнить, что если лекарственная форма не пролонгированная, то ее нужно применять не реже 4 раз в день, иначе терапия будет не эффективна. Исключения составляют пролонгированные формы препаратов, например, Фуциталмик 1%, которые можно применять 2 раза в день.

Противовирусная терапия в таких случаях применяется редко, за исключением случаев, когда изъязвление роговицы не поддается лечению обычными местными антибиотиками. Даже в этом случае следует тщательно изучить внешний вид язвы, чтобы отличить поверхностное поражение эпителия, характерное для инфекции, вызванной вирусом герпеса кошек 1 типа от поражения стромы, свидетельствующего о бактериальной инфекции. Безусловно, поражения могут быть сочетанные.

Слезоотделение и моргательный рефлекс у очень маленьких котят могут быть недостаточными, поэтому следует также позаботиться о дополнительном увлажнении роговицы. Если своевременно не устранить инфекцию под сросшимися веками, это может привести к образованию рубцов на роговице, симблефарону и даже перфорации роговицы.

Поэтому после раскрытия глазной щели глаза обильно промывают водным раствором Бетадина 10% в соотношении 1:50 со стерильным физиологическим раствором натрия хлорида 0.9% и проводят флюоресциновый тест и биомикроскопию, чтобы исключить изъязвление роговицы.

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный. В запущенных случаях могут возникать тяжелые поражения роговицы.

Помимо неонатальной офтальмии у щенков и котят встречаются следующие аномалии открытия век: преждевременное открытие век и задержка/полная невозможность открытия век (анкилоблефарон).

Преждевременное открытие век у щенков и котят встречается нечасто, но, когда это происходит, это приводит к высыханию роговицы, кератиту, изъязвлению роговицы и конъюнктивиту, поскольку для достижения адекватного уровня слезоотделения требуется несколько недель. Если эти последствия не лечить, может развиться перфорация роговицы и эндофтальмит.

Лечение преждевременного открытия век заключается в частом местном применении офтальмологических лубликантов на основе дексапантенола, хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты для предотвращения высыхания роговицы, пока не улучшится слезоотделение.

В случаях прогрессирующего изъязвления роговицы может быть показана временная тарзорафия для того, чтобы еще больше ограничить испарение слез и ускорить заживление роговицы. В медиальном отверстии следует оставить небольшой зазор, чтобы можно было вводить офтальмологические препараты. Швы снимаются через 7-10 дней, но местное лечение обычно продолжается еще несколько дней. По сравнению с преждевременным открытием век анкилоблефарон у щенков и котят наблюдается чаще.

Анкилоблефарон — это задержка или полная невозможность открытия глазной щели. Тканевая перемычка в глазной щели между уже сформировавшимися краями век обычно атрофируется через 10-14 дней после родов (у собак, кошек).

Несмотря на то, что о причинах этого регрессивного дефекта известно немного, вероятно, здесь замешан какой-то эпидермальный фактор роста. Аномалия встречается редко и, как правило, двусторонняя. Анкилоблефарон может протекать совместно с неонатальной офтальмией.

Главное отличие заключается в том, что при неонатальной офтальмии происходит скопление обильных гнойных выделений под закрытыми веками, то есть зачастую неонатальная офтальмия имеет инфекционные причины. В случае анкилоблефарона первоначально нарушается открытие глазной щели.

Анкилоблефарон можно лечить консервативно с помощью теплых компрессов в течение короткого периода времени в ожидании того, что веки откроются. Однако, если они не открываются в течение суток, веки следует осторожно раздвинуть, сильно надавив пальцами на медиальный угол глазной щели.

Если это не удается, то производится механическое разъединение краев век при помощи атравматичного москита небольшого размера (Mosquito-Halstead clamp) в месте самопроизвольного первого отверстия или в углублении будущей глазной щели, начинающемся в области медиального канта, где часто остается небольшая щель, иногда определяемая по капле экссудата, что способствует открытию глазной щели. Раскрытие век при помощи атравматичного гемостатического зажима должно быть очень аккуратным для того, чтобы избежать повреждения поверхностных структур глаза.

Первоначально кончик москита вводится закрытым, а потом бранши аккуратно раскрываются для того, чтобы разъединить веки. Ни в коем случае для разъединения краев век нельзя использовать для этой цели острый инструмент, а также никогда не следует разрезать сросшиеся края века, чтобы разделить их, поскольку любое из этих действий может привести к необратимому повреждению самих краев век и/или мейбомиевых желез с последующим пожизненным хроническим кератитом так как возникнут рубцовые поражения.

После раскрытия век поверхность глаза следует обильно промыть физиологическим раствором натрия хлорида 0.9% или разбавленным водным 0.2% раствором повидон-йода (не скраб с повидон-йодом) до полного удаления экссудата. Для приготовления 0.2% водного раствора повидон-йода к 200 мл 0.9% натрия хлорида необходимо добавить 4 мл 10% водного раствора бетадина (повидон-йод), то есть используется разбавление 1:50 (на 1 мл водного 10% йод-повидона 50 мл 0.9% натрия хлорида).

Послеоперационное лечение при анкилоблефароне заключается в местном применении антибактериальных препаратов широкого спектра 4 раза в день ориентировочно в течение 5-7 дней. Прогноз при анкилоблефароне благоприятный. Известных средств профилактики этого состояния не существует.

Неонатальная офтальмия является экстренным состоянием в ветеринарной офтальмологии, требующей немедленного вмешательства для того, чтобы сохранить зрение и глаз как орган, так как последствия несвоевременного и некорректного лечения могут быть необратимыми.

При работе с неонатальными пациентами очень важно, чтобы в штате клиники врач-неонатолог работал во взаимодействии с врачом-офтальмологом.