Неожиданные ультразвуковые находки

За свою практику врач визуальной диагностики может «насмотреть» огромное количество различных патологий от стандартных до совершенно неожиданных и невероятных, полностью меняющих подход к своей работе. Если в моменте надоевших хронических изменений ты считаешь, что все довольно-таки предсказуемо, то, изучив представленные клинические случаи, точно поймешь — врач никогда не должен терять бдительность.

14 июля на прием онколога поступает двенадцатилетний кот проды скоттиш-фолд, весом 4,4 кг с жалобами на резкую слабость, вялость, однократную рвоту и отказ от корма в течение дня на даче 12.07.25. В этот же день владельцы обратились в ветеринарную клинику по месту жительства и при пальпации, а затем и на УЗИ выявлено образование в брюшной полости, сдали рутинные анализы крови: общий клинический и биохимический

Из описательной части УЗИ, выполненного 13.07.25, выявлено:

В проекции правого мезогастрия визуализируется участок кишечника (дифференциация затруднена) с локальным утолщением стенки до 0,83 см на протяжении около 3,7 см, выражено гипоэхогенные (в толще стенки визуализируется газ/содержимое кишечника), просвет на данном участке значительно сужен).

В левом мезогастрии визуализируется участок кишечника с выраженно отечными стенками, утолщение до 0,46 см на протяжении 2,3 см с сглаженной стоистостью (выраженный отек/неоплазия?) Лимфатические узлы: увеличены в области образования кишечника конгломерат с новообразованием, максимальный размер л/у 1,6х1,5 см, округлой формы, выраженно гипоэхогенные, ткани сальника вокруг повышенной эхогенности.»

Также выявлены изменения в области ИЦК: «визуализируется участок размер 3,56х2,13 см, в данном сегменте стенка неровно утолщена 0,51-0,58 см, за счет утолщения и разроста слизистого и мышечного слоев». В нисходящем отделе ободочной кишки стенка неравномерно утолщена до 0,62 см с утолщением слизистого и мышечного слоев.

В заключении, помимо хронических изменений, в дифференциальных диагнозах фигурирует неоплазия. Поэтому направлены на биопсию и консультацию онколога.

В анализах крови выявлены следующие незначительные отклонения:

АСТ 67,2; глюкоза 7,8; Альбумин-Глобулин коэфф. 0,6; Железо 11,7. По общему анализу Гемоглобин 97 и Моноциты 8.

На приеме выполнили инъекцию анальгина, противорвотное и однократно Преднифарм.

При обращении к онкологу в сторонней клинике на следующий день 13.07.25 было рекомендовано повторное УЗИ, аспирационная тонкоигольная биопсия очага и цитологическое исследование. При не информативном результате цитологического исследования – диагностическая лапаротомия с удалением пораженного участка кишечника и биопсией из пораженного лимфатического узла.

Назначена симптоматическая терапия — Альмагель, Акупан, Шиерия и Миртацен. В связи с инъекцией Преднифарма, подозрением на алиментарную лимфому владельцам предложено выполнить это исследование спустя неделю после введения ГКС.

И вот 14.07.25 владельцы кота обратились за вторым мнением в нашу клинику, где, изучив данные предоставленных исследований, врач согласился с необходимостью проведения тонкоигольной биопсии. Предварительно согласовав проведение повторных анализов крови в динамике.

Общий клинический анализ крови показал падение клеток красной крови.

21.07.2025 перед седацией и проведением биопсии повторяем УЗИ в динамике и обнаруживается интересная находка, которая полностью поменяла планы для нашего пациента:

«В области подвздошно-ободочных лимфоузлов визуализируется объемная структура сниженной эхогенности с толстыми стенками и неоднородным аваскулярным содержимым с множественными гиперэхогенными включениями (пузырьки газа?). Рядом, частично прилежащие к стенками, визуализируются лимфатические узлы, гипоэхогенные, с неровными нечеткими контурами, размером до 17,6*17,9 мм.»

УЗ- картина характерна для абсцесса, что исключает возможность безопасного проведения тонкоигольной биопсии под риском гнойного перитонита. Поэтому владельцам была предложена диагностическая лапаротомия. Согласие было получено и животное стало готовится для проведения операции.Помимо прочего также выявлены неравномерные изменения тонкого отдела кишечника с утолщением стенок до 4-5,2 мм за счет мышечного слоя (в соотношении мышечного к слизистому до 3:1).

Утолщение ободочной кишки неравномерное до 2,6 мм.

Заключение УЗИ данного пациента:

УЗ признаки:

1. наличия объемного образования с толстыми стенками и множественными включениями в содержимом, характерных для пузырьков газа, что соответствует абсцессу, не исключены образования различного типа/ воспалительная лимфоидная гиперплазия;
2. лимфаденопатии подвздошно-ободочных и пакреодуаденального лимфатических узлов;

3. хронического гастрита, дуоденита. Папилита фатетова сосочка;
4. хронической энтеропатии/ ВЗК (воспалительное заболевание кишечника). Наличия локальных измененных участков тощего кишечника, что может быть характерно для неоплазии *рекомендовано УЗИ в динамики, дополнительная диагностика;
5. тифлита, хронического колита;
6. диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, что может соответствовать хроническому панкреатиту/ гериатрическим изменениям;
7. диффузных изменений паренхимы печени, характерных для гериатрических изменений/ хронической гепатопатии/ вакуолярной гепатопатии/ жировой дистрофии. Наличия очагового изменения, что может быть характерно для миелолипомы/фиброза/ участка формирования кист, не исключена неоплазия/образования различного типа;
8. хронического холецистита за счет уплотнения стенок желчного пузыря;
9. диффузных изменений паренхимы селезенки, характерных для хронической вирусной инфекции кошек/ микронодулярной гиперплазии/ экстрамедуллярного гемопоэза/ спленита.

Если сравнивать с УЗИ картину от 13.07 и от 21.07 отмечаются менее выраженные изменения по стенкам кишечника и более яркой картиной полостного образования с, предположительно, гнойным содержимым. Кроме того, обнаружена гиперплазия сосочка двенадцатиперстной кишки, очаговое изменение печени и диффузные изменения селезенки.

Могла ли однократная инъекция преднифарма сгладить картину изменного кишечника? Сложно сказать, но такая вероятность есть, учитывая, что на данном этапе не известен тип воспаления или неопластического процесса. Могло ли однократное применение ГКС спровоцировать гнойный лимфаденит? Также не известно.

С учетом новых УЗ находок, высоким риском развития перитонита пересмотрена тактика ведения данного пациента с малоинвазивной диагностики на инвазивную в объеме диагностической лапаротомии и взятия инцизионной биопсии из лимфоузлов и полнослойной биопсии кишечника с последующим гистологическим исследованием.

Очаг печени.

Сосочек ДПК.

«Положение на спине. Обработка операционного поля по общепринятой методике. Срединная лапаротомия. Эвентрация петель кишечника в операционную рану. Взятие материала ТИАБ из измененных лимфатических узлов и измененной стенки подвздошной кишки. Вскрытие абсцесса мезентерального лимфатического узла. Удаление измененных тканей. Оментализация полости.

Панч-биопсия подвздошной кишки (Панч 3 мм). Дефекты ушиты узловатыми швами, выполнена оментализация. Лаваж брюшной полости р-ром Натрия хлорида 0.9%. Выполнена установка пищеводного зонда слева, по общепринятой методике.»

Со слов хирурга измененные петли кишечника пальпаторно ощущаются как «недоваренные макароны», более плотные, в сравнении со здоровыми петлями кишечника.

Так же отмечено:

«Мезоденит. Размер мезентерального л/у 50*35*35 мм. Имеет полость. Обильное гнойное отделяемое. Тонкий кишечник, подвздошная кишка плотная, не эластичная, упругая, стенка утолщена, перистальтика снижена. На гистологическое исследование направлены фрагменты мезентеральных л/у + полнослойная биопсия кишечника (Панч)».

Таким образом подтвердились УЗ признаки указывающие на гнойный лимфаденит. Опасения были не напрасны. Коту интраоперационно проведена гемотрансфузия 42 мл цельной кошачьей крови группы А. для стабилизации клеток красной крови с учетом умеренного интраоперационного кровотечения, выраженного воспалительного процесса и анемии в предоперационном анализе крови.

По результатам цитологического исследования мазков — отпечатков из мезентериального лимфоузла. Все препараты имеют схожую цитологическую картину. Цитоз высокий. На выраженном некротическом фоне визуализируются лимфоидные клетки (большинство клеток подвержены лизису) и клетки воспаления в соотношении: малые лимфоциты до 69%, средние и крупные лимфоциты до 4%, нейтрофилы до 10%, эозинофилы до 16% и единичные плазматические клетки, мастоциты.

Малые лимфоциты нормальной морфологии, без признаков атипии. Бактериальная флора смешанная (палочки, кокки), фагоцитированная нейтрофилами. Фон препаратов умеренно эритроцитарный и некротические массы.

Окраска по Граму содержимого мезентериального лимфатического узла выявило Грам отрицательные палочки (свободно лежащие и фагоцитированные нейтрофилами) и группы из Грам положительных кокков и палочек.

Заключение:
бактериальный нейтрофильный и эозинофильный лимфаденит.

Комментарий:
для верификации диагноза рекомендовано бактериологическое и гистологическое исследование.

Материал: 
мазки отпечатки новообразования тонкого кишечника. К исследованию представлено4 стекла, окраска по Романовскому.

Результат:
два препарата имеют схожую цитологическую картину. Цитоз низкий. На незначительном эритроцитарном фоне визуализируются единичные и в группах веретеновидные клетки. Клетки хвостатые, веретеновидные. Цитоплазма с тонкими хвостиками, светло-базофильная. Ядра овальные с сетчатым рисунком хроматина. Анизокариоз незначительный.

Так же встречаются единичные мезенхимальные клетки с выраженным анизоцитозом и умеренным анизокариозом. Так же визуализируются клетки воспаления единичные нейтрофилы, макрофаги и малые лимфоциты, мастоциты.Два других стекла имеют схожую цито-картину. Цитоз средний. Большинство клеток разрушено.

На умеренном эритроцитарном фоне визуализируются преимущественно клетки воспаления: эозинофилы, единичные нейтрофилы, малые/средние лимфоциты (в большей степени), мастоциты. И единичные малые скопления палисадниковых, ровных скоплений однослойного цилиндрического эпителия.

Клетки среднего размера, с округлыми и овальными ядрами с зернистым хроматином с умеренными признаками анизокариоза и цилиндрической цитоплазмой слабо-базофильного цвета. Также представлены единично бокаловидные клетки. Бактериальная флора не визуализируется. Фон препаратов эритроциты, фиолетовые гранулы.

Заключение:
мезенхимальная опухоль наиболее вероятно, сопутствующее лимфоцитарное воспаление.

Комментарий:
С учетом цитологических находок к дифференциальным диагнозам стоит отнести: лейомиосаркома и др. саркома, мастоцитома, лимфома крупноклеточная, эозинофильная склерозирующая фиброплазия. Для верификации диагноза рекомендовано гистологическое исследование.

Владелец отметил, что опасается химиотерапии в случае подтверждения худших прогнозов и это будет мучительно для членов семьи и питомца.

Кот после операции поступает в отделение ОРИТ для дальнейшей реабилитации. Постепенная реверсия из наркоза. Реакции на внешние раздражители сохранены, адекватные. В ранний послеоперационный период  признаки гипотермии, гипотензии (111/92 (98)).

Далее на следующий день 22.07.26 кот с гематокритом 31,7 выписывается из стационара домой со всеми необходимыми назначениями и рекомендациями о дальнейших действиях владельцев, учитывая, что результаты показателей кровы в пределах нормы, аппетит сохранен и по УЗИ нет жизнеугрожающих отклонений.

24.07.25 владельцы с котом приезжают на прием к онкологу. Жалобы на сниженную активность, апатию, отсутствие аппетита и гематохезию.

По результатам общего клинического анализа крови снижены эритроциты.

От поступления животного на УЗИ в нашу клинику до получения результатов гистологии кот удивлял своими находками и течением послеоперационного периода. Абсцедирование лимфатического узла скорее всего связано с метастатическим поражением и подкрепленным воспалительным процессом. Тонкий кишечник поражен мастоцитомой с эозинофильным воспалением, что в свою очередь вызвало язвенное поражение желудочно-кишечного тракта и, как следствие, кровотечение.

Не стоит забывать об однократном введении стероидного противовоспалительного препарата, 
что, если верить данным ультразвукового исследования «до» и «спустя время», все же сгладило степень проявления воспаления и неопластического роста стенок тонкого отдела кишечника. 
Так как от дальнейшего лечения владельцы отказались, судьба котика полностью не известна, 
и как бы повлияло лечение на прогнозы и продолжительность жизни — тоже.

Данный пациент интересен своей историей не только со стороны врача визуальной диагностики, 
но и онколога, и хирурга, и даже гастроэнтеролога. Поэтому выводы по данному клиническому случаю читателю придется сделать от части самостоятельно.

 

 

 

 

 

 

 

 

Второй клинический случай

Второй клинический случай интересен не только неожиданной находкой, но и благоприятным исходом. 27.08.25 В клинику поступил молодой самец кинг чарльз спаниэля возрастом более года на прием к врачу терапевту с жалобами на неоформленный частый стул. По состоянию нареканий не обнаружено, питомец достаточно активный, не отказывается от корма, рвоты нет, пищевых провокаций не было.

УЗИ пищеварительной системы выявило признаки:

1. наличия содержимого в просвете желудка, более характерного для инородного предмета (при условии выдержанной голодной диеты 6-7 часов). Слабовыраженных изменений стенки желудка, что может быть характерно для хронического гастрита;
2. наличия в слизистом слое двенадцатиперстной кишки и тощей кишки дополнительных точечных включений и слабого утолщения подслизистого слоя, что может соответствовать хронической энтеропатии, так же может визуализироваться в норме у животных не выдержавших голодную диету перед исследованием (10-12 часов); 3. пневматизации тонкого отдела кишечника;
4. слабовыраженного колита;
5. незначительной спленомегалии.

Рентгенограмма брюшной полости показала наличие инородных тел в полости желудка. Избыточное количество газа в просвете ЖКТ. 28.08.25 Пес доставлен на повторный осмотр врача терапевта натощак, выполнена рентгенография органов брюшной полости в динамике:

Заключение:

Инородные тела в полости желудка. Избыточное количество газа в просвете ЖКТ.

Собака прошла предоперационное обследование, по результатам общеклинического и биохимического анализов крови отклонений нет. Кардиологическое обследование не выявило противопоказаний к анестезии.

28.08.25 Согласована и выполнена эзофагогастроскопия с эндоскопическим извлечением инородных тел из полости желудка. Вечером этого дня пациент с назначениями выписан домой на амбулаторное лечение.

Диета Роял Канин Гастроинтестинал, Актифлора, Смекта, Домперидон/Мотилиум, Псиллиум/Семяна подорожника. При отсутствии положительной динамики исключить вирусные инфекции ЖКТ большой профиль ПЦР(смыв ректальный или свежий образец фекалий без примесей в контейнере с красной крышкой).

31.08.25 рекомендован повторный прием врача терапевта, УЗИ пищеварительной системы, сдать анализ крови ОКА, натощак, голод 10 часов.

01.09.25 Обратный звонок хирурга эндоскописта. Жалоб нет. Назначения выполняют в полном объеме. Кэш активный. Аппетит и жажда норма. Диурез норма. Дефекация: Частота дефекации стала реже, стул более оформлен.

Планируют записаться на повторный прием терапевта 4.09.2025

Биохимический анализ.

Общий клинический анализ крови.

Пациенты назначено УЗИ пищеварительной системы и выписана симптоматическая терапия. По результатам анализов незначительное снижение эритроцитов, моноцитов, а также общего белка. На УЗИ пациент приходит 18.09.25 без особых нареканий к состоянию питомца, стул постепенно налаживался.

 

 

 

 

 

 

 

 

Неожиданная и бессимптомная находка

Во время исследования обнаруживается совершенно неожиданная и бессимптомная находка – крупный участок выраженного пневматоза дистальной части стенки двенадцатиперстной кишки – язвенное поражение.

Пузырьки газа охватывали все слои, а единичные пузырьки на границе мышечного и серозного слоев визуально уже указывали на частичное прободение стенки, вероятно, со спаечным процессом близ лежащего сальника.

При этом не было обнаружено какого-либо выраженного локального оментита, а также наличия свободной жидкости либо свободного газа в брюшной полости. Кроме того, по остальным отделам желудочно-кишечного тракта не выявлено значимых острых состояний, кроме дуоденита, гипотонии, признаков хронической энтеропатии и колита.

Данная находка, учитывая отсутствие каких-либо жалоб на общее состояние питомца, кажется невероятной и требует от оператора ультразвуковой диагностики определенного опыта и уверенности, чтобы в достаточной мере объяснить ситуацию не только врачу, но и владельцу пациента.

В данной ситуации понимание и доверие между врачами и клиентом достигнута — пациент оформляется в стационар для дальнейшего контроля состояния и подготовки к операционному вмешательству. Параллельно контролируются показатели крови — не выявлено признаков значимого воспаления, С-реактивный белок в пределах нормы.

Далее пациент повторно контролируется на УЗИ — без ухудшений, уверенность в правильности диагноза еще больше растет, а именно — язвенное поражение с тенденцией к перфорации. Собаку забирают в операционную.

 

 

 

 

 

 

 

 

Краткий отчет врача хирурга

Перфорация дистального отдела и двенадцатиперстной кишки до 1 см, с образованием спайки с сальником.

Спайка герметична, локальный оментит, гиперемия. Пальпаторно стенка кишки утолщена и создает обструкцию в этом участке.

Остальной кишечник без изменений, подвздошная кишка и желудок умеренно дилатированы воздушным содержимым. Перистальтика сохранена. Спленомегалия (вероятно на фоне применения препаратов наркоза).

Операция выполнена успешно, без осложнений. Проведена сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки.

«Это вынужденная процедура, проведенная для снижения рисков развития перитонита на фоне перфорации полого органа. Такая хирургия относится к высокотравматичным операциям, и после операции присутствуют риски септических осложнений, нарушения герметичности швов, развития панкреатита. Прогнозы на выздоровление от осторожных до благоприятных. После операции пациент госпитализирован для мониторинга и контроля послеоперационных изменений.»

Пациент наблюдался в стационаре клиники непродолжительное время с спокойным течением восстановления, по УЗИ наблюдались послеоперационные изменения в области анастамоза стенки двенадцатиперстной кишки без признаков осложнений.

После выписки владелец ответственно выполнял все предписания и посетили клинику на плановый прием. По результатам анализов крови также наблюдалось отклонение по общему белку на одну единицу ниже нормы и отклонения по эозинофилам, но без симптоматических проявлений.

Не будучи лечащим врачом терапевтом, к сожалению, не могу с уверенность сказать, что именно является причиной такого крупного язвенного поражения двенадцатиперстной кишки, но можно предположить, что и выявленные отклонения по результатам крови, и изменения тонкого кишечника собаки указывают на хроническую энтеропатию как основную причину всех бед со всеми возможными вытекающими ему осложнениями.

Не стоит также забывать об опасности стресса, которому не в меньшей степени подвержены наши питомцы, что у людей довольно-таки частая причина проблем с ЖКТ.