Подтверждение размещения зондов для искусственного кормления с помощью POCUS

В настоящее время нутритивную поддержку считают важным компонентом лечения пациентов в критическом состоянии. Действительно, у таких пациентов повышен риск развития недостаточности питания из‑за анорексии и катаболических эффектов, вызванных заболеванием (1), и быстрое возобновление кормления с использованием правильно подобранного питания позволяет ограничить развитие нутритивной недостаточности (2).

Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку позволяет сохранить целостность слизистой, микробиом и функцию кишечника (1, 2). В медицине человека и животных быстрое начало энтерального кормления сопровождается снижением смертности и риска развития осложнений во время госпитализации; в современных рекомендациях предлагают начинать раннее кормление животных при полной анорексии или дизорексии в течение нескольких дней (3 дня у кошек и 5 дней у собак) через зонд для искусственного кормления (3).

Объем питания определяют в зависимости от длительности периода анорексии и любых наблюдаемых осложнений, например рвоты или регургитации (1, 3). В ветеринарной медицине используют несколько типов зондов для искусственного кормления в зависимости от продолжительности болезни и типа нарушений.

Наиболее часто используются назогастральные и назоэзофагеальные зонды, особенно при сроках кормления менее 10 дней (4). Этот тип зондов недорог и прост в установке, которая, как правило, не требует анестезии (3, 4).

Крайне важно подтвердить правильное положение назогастрального зонда до начала кормления, чтобы убедиться, что зонд находится в пищеварительном тракте, а точнее — в желудке. В 5% случаев при установке назогастрального зонда у человека он случайно попадает в дыхательные пути, что вызывает множество осложнений, которые могут привести даже к летальному исходу: аспирационную пневмонию, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, легочное кровотечение, эмпиему, гемоторакс, бронхоплевральный свищ или перфорацию пищевода, нарушение всасывания питательных веществ, диарею и даже перитонит (1, 5).

Поэтому, чтобы минимизировать риск развития осложнений и повысить безопасность пациента, необходимо проверять правильность размещения зонда, а точнее — положение его дистальной части (5). В медицине человека для достижения этой цели используют несколько методов; золотым стандартом считают рентгенографию органов грудной клетки, но она вызывает стресс и подвергает пациента облучению.

Это привело к поиску альтернативных методов подтверждения положения зонда, таких как аускультация проекции желудка после введения 10 мл воздуха через зонд, измерение длины зонда от носа до пупка, гастроскопия, измерение pH аспирированной жидкости или капнография.

Все эти методы недостаточно чувствительны и специфичны, а для подтверждения правильности установки зонда требуется дополнительная рентгенография органов грудной клетки.

В этом контексте в медицине человека для оценки положения назогастрального зонда изучалось применение POCUS («прикроватное УЗИ»). Ультразвуковое исследование позволяет проводить быстрое, неинвазивное, многократное и не связанное с радиационной нагрузкой обследование прямо у постели пациента.

В ряде исследований в области медицины человека уже была проведена оценка точности этого метода для контроля положения зонда для энтерального питания (6–10). Чувствительность определения положения назогастрального зонда с помощью POCUS составила 92,8–100% при общей продолжительности процедуры 10 минут (9).

Было показано, что введение через зонд для кормления от 5 мл физиологического раствора, смешанного с 5 мл воздуха, до 50 мл физиологического раствора формирует в желудке гиперэхогенное затемнение в виде «тумана» и повышает чувствительность ультразвукового метода для подтверждения правильного положения назогастрального зонда (9, 10).

Однако специфичность этого метода оценить не удалось, поскольку только несколько зондов были неправильно размещены в дыхательных путях, поэтому остается неясным, можно ли считать этот метод оптимальным для выявления неправильного размещения зондов.

В ветеринарной медицине золотым стандартом подтверждения положения зонда для кормления остается правосторонняя боковая рентгенография органов грудной клетки. Однако для этого требуется транспортировать животное, часто находящееся в нестабильном состоянии, в отделение визуальной диагностики, подвергать облучению ветеринарный персонал и нести значительные затраты.

Первоначальное исследование показало, что УЗИ желудка позволяет надежно оценить положение орогастральных зондов у новорожденных щенков и котят (в возрасте менее 24 часов) (11). Однако на сегодняшний день проведено лишь три исследования, посвященных оценке применимости и надежности метода POCUS для подтверждения правильного положения назогастрального зонда (12–14).

Одно исследование показало, что сканирование левой стороны шеи с использованием линейного датчика обладает высокой чувствительностью (95,6%) и специфичностью (83,3%) при определении положения зонда в пищеводе у 51 собаки, не находящейся в критическом состоянии (12).

Второе исследование продемонстрировало 100%-ную чувствительность при определении положения зонда для кормления в пищеводе с помощью УЗИ шеи у 25 кошек, не находящихся в критическом состоянии (13). Авторы этого исследования также провели ультразвуковое исследование желудка с использованием конвексного датчика для выявления конца зонда в желудке и получили 100%-ную чувствительность, но специфичность составила всего 75% (13).

Введение 5 мл смеси физраствора с воздухом и последующее повторное ультразвуковое исследование не улучшили полученный результат. Тем не менее умеренная специфичность, продемонстрированная в данном исследовании, указывает на необходимость осторожного применения метода в клинической практике.

Наконец, недавно были опубликованы предварительные результаты исследования 37 собак и 21 кошки, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (14). Сканирование левой стороны шеи также оказалось высокочувствительным для определения расположения зонда в пищеводе. Наилучшую чувствительность и специфичность (68,2% и 73,3% соответственно) подтверждения размещения кончика зонда в желудке показало сочетание УЗИ желудка с его наполнением воздухом (14).

Метод POCUS позволял получать изображения быстрее по сравнению с рентгенографией (6 минут [диапазон 5–8] против 11 минут [диапазон 5–15]; p = 0,0008). В оставшейся части этой статьи мы подробно рассмотрим, как использовать метод POCUS для оценки положения зонда для искусственного кормления в пищеводе и желудке.

Животное размещают в правой латеральной или стернальной позиции, при этом, по усмотрению оператора, помощник может при необходимости поддерживать шею животного вытянутой. Сбривать шерсть обычно не требуется, хотя это может улучшить степень визуализации.

Ультразвуковое исследование пищевода

Ультразвуковое исследование пищевода проводят линейным датчиком (6–12 МГц). Сначала выполняется поперечное сканирование левой стороны шеи для визуализации трахеи, при этом щитовидная железа располагается каудальнее (Рисунок 1).

Трахея определяется как изогнутая структура с гиперэхогенной границей между тканью и газом, ассоциируемой с артефактами многократного отражения сигнала. По возможности идентифицируют яремную и щитовидную вены, мышцы и щитовидную железу, сонную артерию, внутреннюю яремную вену и вагосимпатический ствол (Рисунок 2). На данном изображении шейный отдел пищевода визуализируется как овальная структура слева от трахеи.

Рисунок 1. Положение ультразвукового датчика для получения поперечного среза шеи слева при использовании POCUS

Рисунок 2. Поперечное ультразвуковое изображение области шеи собаки, полученное при POCUS через левый шейный срез.

Рисунок 3. Поперечное изображение зонда для искусственного кормления (стрелка) в пищеводе собаки при использовании  POCUS через левый продольный шейный срез

При хорошем качестве изображения можно различить пять слоев его стенки: гиперэхогенную адвентицию, гипоэхогенный мышечный слой, гиперэхогенный подслизистый слой, гипоэхогенный слой слизистой и гиперэхогенную поверхность слизистой оболочки (15).

И на поперечных, и на продольных ультразвуковых изображениях зонд для кормления будет выглядеть как двойная параллельная гиперэхогенная линия с артефактом акустической тени дистальнее зонда (Рисунок 3). Если оператору изначально не удается визуализировать зонд, можно выполнить дополнительные манипуляции, например подвигать зонд вперед и назад, надавить на трахею или перстневидный хрящ гортани или изменить положение пациента

Как только зонд становится виден на поперечном срезе или если оператор не может его увидеть, датчик поворачивают на 90° и проводят осмотр пищевода в продольной плоскости. На данном срезе виден шейный отдел пищевода как длинная трубчатая структура (Рисунки 4 и 5).

Рисунок 4. Продольный вид зонда для искусственного кормления (стрелка) в пищеводе собаки при POCUS через левый продольный шейный срез

Рисунок 5. Положение ультразвукового датчика для получения левого продольного шейного среза при выполнении POCUS

Ультразвуковое исследование желудка

Ультразвуковое исследование желудка можно проводить конвексным или микроконвексным датчиком (2–5 МГц). Датчик помещают в подмечевидную область, слегка парасагиттально и направляют на левый краниальный квадрант брюшной полости, чтобы определить дистальный сфинктер пищевода (Рисунок 6). Между печенью и брюшной аортой визуализируется кардиальный отдел желудка. Кончик зонда выглядит в желудке как двойная параллельная гиперэхогенная линия (Рисунок 7), хотя визуализацию желудочного содержимого может затруднять скопление газа

Рисунок 6. Положение ультразвукового датчика для получения подмечевидного среза при выполнении POCUS

Рисунок 7. Кончик назогастрального зонда (стрелка) в желудке собаки на подмечевидном срезе при выполнении POCUS

Заполнение воздухом

Чтобы подтвердить размещение конца зонда в желудке, можно провести дополнительный маневр, быстро введя через зонд воздух или смесь воздуха с физраствором и удерживая ультразвуковой датчик в подмечевидном положении. Обратите внимание, что попадание жидкости в дыхательные пути при неправильном расположении зонда может вызвать у животного в тяжелом состоянии дискомфорт, кашель или дыхательную недостаточность.

Кроме того, поскольку размеры наших пациентов различаются, необходимое количество жидкости определить трудно, но в литературе описано использование 4 мл физраствора с 1 мл воздуха у кошек (11) и 10–15 мл воздуха у собак (10, 12). Если назогастральный зонд находится в желудке, оператор должен после раздувания увидеть гиперэхогенный «туман»

Применение метода ультразвуковой диагностики POCUS представляет собой многообещающее направление в ветеринарной медицине, однако на сегодняшний день проведено лишь ограниченное количество исследований.

Надежно подтвердить положение зонда для искусственного кормления в пищеводе позволяет POCUS через левый продольный шейный срез, но, чтобы определить, может ли POCUS через подмечевидный срез применяться для подтверждения нахождения конца зонда в желудке, необходимы дальнейшие исследования. При этом остается ряд нерешенных вопросов, особенно касающихся специфичности ультразвукового метода.