Ограничение содержания белков в диете кошек с хронической болезнью почек

20 мин

Мередит Дж. Уолл

BA, BVSc (с отличием), Группа по ветеринарному питанию, Сидней, Австралия

Доктор Уолл окончила ветеринарный факультет Сиднейского университета в 2012 году и несколько лет проработала в области природоохранной медицины и исследований дикой природы, а также занималась лечением экзотических и мелких животных. Затем она переехала в Новую Зеландию, где проходила ординатуру по клиническому питанию и готовилась к получению степени PhD; окончила ординатуру в 2019 году и ожидает сдачи экзаменов на аттестацию в качестве специалиста в 2020 году. Недавно доктор Уолл открыла консалтинговую компанию, которая предоставляет консультационные услуги по клиническому питанию клиентам по всему миру. Область ее интересов включает диетотерапию хронической болезни почек у кошек и гиперлипидемии, применение витамина К, лечебное голодание и ограничение потребления калорий, а также питание экзотических животных.

Ник Кейв

BVSc, PhD, дипл. ACVN, MACVS, Школа ветеринарии Университета Мэсси, Манавату-Вангануи, Новая Зеландия

Доктор Кейв закончил Университет Мэсси в 1990 году и в течение шести лет работал в ветеринарной клинике общего профиля, после чего прошел ординатуру по внутренним болезням у мелких животных. Он получил степень магистра ветеринарии в 2000 году, а затем – степень PhD в области диетологии и иммунологии в Калифорнийском университете в Дэвисе. Тогда же он прошел ординатуру по клиническому питанию мелких животных и в 2004 году стал дипломантом Американской коллегии ветеринарных диетологов. Доктор Кейв – член-основатель Комитета по руководствам по питанию WSAVA, автор более 30 рецензируемых публикаций, в настоящее время занимает должность старшего преподавателя курса ветеринарии и питания мелких животных в Университете Мэсси.

Ограничение содержания белков в диете кошек с хронической болезнью почек уже многие десятилетия остается основой терапии этого заболевания, но такой подход по-прежнему вызывает споры; Мередит Уолл и Ник Кейв представляют обзор современного состояния знаний и предлагают ряд советов для практикующего врача.

Ключевые моменты

Имеющиеся на сегодня знания указывают на то, что ограничение белков до минимально допустимых уровней оправдано у кошек со 2-й или 3-й стадией ХБП по IRIS или раньше, если у кошки наблюдается протеинурия.

Применение диеты с пониженным содержанием белков может способствовать ограничению накопления продуктов азотистого обмена и уремических токсинов, снижению протеинурии и оксидативного стресса в почках.

Содержание белков в диетах домашнего приготовления или диетах, содержащих сырое мясо, может оказаться очень высоким, и для оценки приемлемости такого рациона следует проконсультироваться с диетологом.Содержание белков в диетах домашнего приготовления или диетах, содержащих сырое мясо, может оказаться очень высоким, и для оценки приемлемости такого рациона следует проконсультироваться с диетологом.

Следует тщательно контролировать аппетит, потребление калорий, массу тела, физическую кондицию и мышечную массу животного, чтобы минимизировать риск развития у него белково-энергетической недостаточности.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) часто встречается у кошек (1, 2), ее распространенность у животных старше 15 лет составляет более 30%. В большинстве случаев этиология заболевания на момент постановки диагноза даже при проведении гистопатологического исследования остается неустановленной (1). Хотя ХБП у всех видов животных часто неуклонно прогрессирует, это также удивительно динамичный и гетерогенный патологический процесс, подверженный влиянию – особенно у кошек – большого количества факторов, многие из которых еще не изучены (1, 4).

Несмотря на эту изменчивость, краеугольным камнем лечения ХБП у кошек в течение последних 60 лет остается диетотерапия (4–7). В настоящее время стандартом лечения кошек на 2–4-й стадии ХБП по классификации Международного общества изучения заболеваний почек (IRIS)1 считается «почечная» диета (либо разработанная ветеринарным диетологом, либо специальные корма для животных с заболеваниями почек) (Таблица 1) (8).

По сути, диетотерапия считается методом, с наибольшей вероятностью обеспечивающим повышение долговременной выживаемости и качества жизни кошек с 3–4-й стадией ХБП по IRIS (8). «Почечные» диеты также помогают смягчить или предотвратить клинические последствия ХБП и уремии, замедлить прогрессирование болезни, минимизировать нарушения электролитного, минерального и кислотно-щелочного баланса, а также поддерживать адекватную массу тела, физическую кондицию и мышечную массу. Назначение «почечной» диеты в качестве первого этапа терапии входит в стандартные рекомендации по ведению кошек с протеинурией (Таблица 2) (8).

Несмотря на общепризнанную роль «почечных» диет, их применение для терапии ХБП у кошек, в особенности ограничение белков в рационе, до сих пор является дискуссионным вопросом среди специалистов. Все более популярными становятся рационы, составленные из сырых продуктов, и богатые белками беззерновые корма, поэтому интерес к применению «почечных» диет с ограниченным количеством белков снижается, тогда как осведомленность о связанных с ними потенциальных рисках, таких как белково-энергетическая недостаточность, растет. Оценить потенциальные преимущества и риски ограничения белков в рационе сложно, поскольку на кошках проведено недостаточное количество исследований, а опубликованные данные исследований на собаках, людях или других видах животных, очевидно, не полностью применимы к кошкам.

Поэтому необходимо ответить на три основных вопроса:

1. Следует ли ограничивать потребление белка у кошек с ХБП?

2. Если да, то в какой степени?

3. Когда следует ограничивать потребление белка?

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо сравнить преимущества и риски ограничения белков, потребности в белках как здоровых кошек, так и кошек, имеющих ХБП в анамнезе, а также оценить ряд индивидуальных факторов, таких как аппетит, сопутствующие заболевания и связанные с ними прогнозы, возраст животного.

Таблица 1. Стадирование ХБП у кошек на основании определения концентрации креатинина в крови (по модифицированной классификации IRIS 2017 г.).

Снимок экрана 2023-05-04 в 10.50 (1).png

Таблица 2. Подстадии ХБП у кошек на основании уровня протеинурии (по модифицированной классификации IRIS 2017 г.).

Каковы преимущества ограничения содержания белков в диете

Лучшим практическим методом уменьшения клинических признаков уремии много лет считается ограничение потребления белков, и при прогрессирующих заболеваниях почек у кошек это назначение подкреплено доказательствами. Многочисленные исследования показали, что применение «почечных» диет у кошек с ХБП сопровождается снижением уровня азота мочевины крови, явным улучшением клинических показателей и увеличением продолжительности жизни, хотя вопрос о том, оказывает ли влияние на рост времени выживания само по себе ограничение белков (а не другие свойства «почечной» диеты), остается предметом постоянных и порой довольно горячих споров. Не существует убедительных научных данных о токсичности мочевины у кошек, тогда как у человека, хотя ранее ее считали биологически инертной, теперь показано ее прямое токсическое действие в концентрациях, наблюдаемых при ХБП (9).

С концентрацией мочевины непосредственно связаны изменение чувствительности к инсулину, увеличение выработки свободных радикалов и индукция апоптоза, хотя в этих процессах возможна также роль метаболитов мочевины. Также предстоит выяснить, достигается ли у кошек с ХБП концентрация мочевины в плазме крови, вызывающая прямой повреждающий эффект (2, 4, 7, 10). Кроме того, ограничение белков может быть полезным при протеинурии, хотя даже это утверждение вызывает споры. Считается, что диета с ограничением белков изменяет гемодинамику и проницаемость клубочков почек, тем самым снижая в клубочках фильтрационное давление и потерю белков с фильтратом. На других видах животных продемонстрирована линейная зависимость снижения потребления белков с уменьшением протеинурии (11). Тем не менее в одном исследовании кошкам со 2-й и 3-й стадиями естественно развившейся ХБП назначали либо «почечную» диету с ограниченным содержанием белков, либо диету для повседневного применения, и различий по уровню протеинурии обнаружено не было (7). Возможно, гемодинамический ответ почек перекрывается снижением почечной функции или зависит от содержания в белке конкретных аминокислот или от других пока не известных факторов.

Экспериментально доказано, что ограничение белков в диете уменьшает экспрессию генов нескольких белков с предполагаемой важной ролью в прогрессировании хронических заболеваний почек, например генов тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста бета в клубочках почек (12). Неизвестно, связано ли это снижение экспрессии гена непосредственно с уменьшением протеинурии или с каким-либо другим последствием ограничения белков в диете, например снижением почечного аммониогенеза (13).

Как образуются уремические токсины

Обращает на себя внимание тот факт, что в недавних исследованиях основное внимание уделялось преимуществам ограничения белков в диете с целью снижения образования уремических токсинов. Уремические токсины – растворенные в крови вещества, которые в норме выводятся почками, но при ХБП они накапливаются и оказывают негативное воздействие. Уремические токсины ассоциируются с ускорением прогрессирования заболевания почек, развитием или прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний, костными нарушениями, неврологическими осложнениями, причем как у человека, так и у многих видов животных.

Первым из токсинов была выявлена мочевина, оказывающая прямое и косвенное токсическое воздействие (14), но к настоящему моменту известно уже более 130 уремических токсинов. Микробиота кишечника метаболизирует поступающие с кормом нутриенты, такие как L-карнитин, триптофан и тирозин, продуцируя уремические токсины или их предшественники, которые преобразуются в токсины (Рисунок 1). Такие значимые уремические токсины, как триметиламина N-оксид, п-крезилсульфат, индоксил сульфат, образуются из нутриентов. Исследования показали, что нефро- и нейротоксин метилгуанидин усиливает оксидативный стресс и ускоряет апоптоз нейтрофилов у собак (15).

Индоксил сульфат вырабатывается в печени при сульфатировании индола, который образуется в кишечнике из поступающего с кормом триптофана в результате переработки его микробиотой, а затем всасывается в кишечнике; это вещество хорошо изучено. Сообщалось о том, что оно нарушает функцию митохондрий, из-за чего повышается выработка активных форм кислорода и развивается повреждение сосудов почек вследствие оксидативного стресса (16). Это приводит к воспалению и повреждению клеток почечных канальцев, способствует развитию почечного фиброза и прогрессированию гломерулосклероза (17). Кроме того, накопление индоксил сульфата может способствовать развитию саркопении, поэтому увеличение потребления белков для сохранения мышечной массы может в действительности повышать выраженность саркопении, частоту развития осложнений и, в конечном счете, смертность животных (18). Тем не менее выработка индола зависит не только от массы доступного триптофана, но и от количества индолпродуцирующих бактерий в кишечнике; таким образом, эффективность ограничения белков в диете сильно зависит от микробиоты кишечника кошки. Клиническое воздействие различных уремических токсинов у кошек исследовано недостаточно, но показано, что у кошек с ХБП по сравнению со здоровыми контрольными животными уровень индоксил сульфата увеличивается (17).

Важно, что концентрации индоксил сульфата в сыворотке крови кошек статистически значимо повышаются при 2-й (а также 3-й и 4-й) стадиях ХБП по IRIS, поэтому можно предположить, что некоторое ограничение белков в питании кошек с ХБП 2-й стадии и выше по IRIS окажется клинически эффективным. Установлено, что у людей с заболеваниями почек, находящихся на очень низкобелковых диетах, значительно снижается содержание уремических токсинов белкового происхождения: в одном из исследований было отмечено снижение содержания индоксил сульфата на 69% (19). Уремические токсины и их воздействие при заболеваниях почек у кошек изучены далеко не полностью, однако в исследованиях получен ряд убедительных данных в пользу раннего и контролируемого снижения содержания белков в диете, за исключением незаменимых аминокислот.

Рисунок 1. Метаболические пути обмена ряда уремических токсинов, образующихся из компонентов диеты.

Каковы риски ограничения содержания белков в диете

Несмотря на описанные выше преимущества ограничения белков в рационе, высказываются разумные опасения по поводу увеличения риска снижения массы тела и мышечной массы на фоне низкобелковой «почечной» диеты. Белково-энергетическую недостаточность при ХБП часто недооценивают, хотя она несомненно является наиболее серьезным осложнением ограничения белков в диете (4). Экспертная группа Международного общества питания и обмена веществ при заболеваниях почек (International Society of Renal Nutrition and Metabolism) определяет белково-энергетическую недостаточность как «состояние, при котором в организме происходит снижение запасов белков и источников энергии (белков и жировой ткани)» (20). Предполагаемые причины белково-энергетической недостаточности многофакторные и включают как диетические, так и не относящиеся к диете механизмы.

В ряде исследований у человека было продемонстрировано, что тщательно разработанные низкобелковые диеты (которых придерживаются мотивированные и соблюдающие режим лечения пациенты) эффективны и не вызывают развития белково-энергетической недостаточности, что позволило значительно уменьшить опасения относительно ограничения потребления белков в диете (21). Хорошо известно, что у здорового взрослого человека при ограничении белков до минимально рекомендованного уровня, в случае если источники белков отличаются высокой усвояемостью и имеют высокую биологическую ценность, а объем пищи достаточен для удовлетворения энергетических потребностей, риск развития белково-энергетической недостаточности очень низок (22).

Аналогично, в исследовании у кошек с естественно развившейся ХБП кормление ветеринарными диетами с ограниченным количеством белков в течение периода от двух и более лет не привело к снижению массы тела или балльной оценки упитанности (6). У пожилых кошек и у кошек с ХБП часто снижается масса тела и мышечная масса, но важно понимать, что увеличение содержания белков в диете помогает не всегда, поскольку образующиеся из аминокислот уремические токсины могут приводить к анорексии, а также, как отмечалось выше, способствовать развитию уремической саркопении и ускорять прогрессирование заболевания почек (23) (Рисунок 2).

Опасения, связанные с ограничением белков в диете, вызывает и тот факт, что на практике сложно объективно оценить белковый статус у кошки; балльная оценка мышечной массы относительно субъективна, а внимательная оценка питания нередко проводится недостаточно регулярно. Рекомендации при ХБП у человека включают тщательную ежемесячную оценку пищевого статуса, в том числе аппетита, уровня потребления белков, энергетической ценности диеты, массы тела и мышечной массы, а также уровня биомаркеров в моче и сыворотке. Регулярная оценка пищевого статуса у кошек с ХБП, особенно потребления энергии, также была бы полезной для быстрого выявления нарушений. Известно, что при недостаточной калорийности и белковой ценности пищи для глюконеогенеза начинают использоваться собственные аминокислоты, что проявляется снижением мышечной массы. Если энергетические потребности остаются неудовлетворенными, развивается катаболическое состояние с потерей мышечной массы, которое может ухудшать клинический статус пациента.

Рисунок 2. Кошка с поздней стадией болезни почек: наблюдается значительное снижение массы тела и мышечной массы.

До какой степени целесообразно ограничивать потребление белков

Потребность в пищевых белках для поддержания белкового обмена и относительно более активного глюконеогенеза у кошек по сравнению со всеядными видами животных высока (24). При определении оптимальной степени ограничения белков важно оценить, какова потребность в белках у здоровой взрослой кошки, а затем – каким образом она будет меняться при ХБП.

«У пожилых кошек и у кошек с ХБП часто снижается масса тела и мышечная масса, но важно понимать, что увеличение содержания белков в диете помогает не всегда».

Мередит Дж. Уолл

Национальный научно-исследовательский совет (NRC) на основании данных для котят в период роста, изучения азотистого обмена и других параметров установил минимальные потребности в белках и аминокислотах для кошек. Рекомендованное NRC потребление пищевых белков для взрослых кошек составляет 50 г/1000 ккал МЭ (метаболизируемая энергия) и на 25% превышает абсолютный физиологический минимум для кошек, поскольку в нем учтены изменения усвояемости и биодоступности. Для учета потерь в процессе переработки и хранения, а также низкой усвояемости некоторых имеющихся на рынке ингредиентов Ассоциация американских официальных органов по контролю качества кормов (AAFCO) разработала нутриентные профили кормов для собак и кошек. Минимальный уровень потребления нутриента, согласно AAFCO, обеспечивает «безопасный диапазон»; для взрослых кошек минимальная потребность в белках, по AAFCO, составляет 65 г/1000 ккал MЭ. Если животное получает достаточное для удовлетворения энергетических потребностей количество калорий, этот безопасный диапазон помогает обеспечить адекватное потребление белков и аминокислот для большинства кошек.

К сожалению, данных клинических исследований недостаточно, чтобы достоверно определить минимальные потребности в белках для кошек с естественно развившейся ХБП, а сравнительных исследований различных стадий ХБП вообще нет; однако считается, что такие потребности сходны с минимальными потребностями здоровых кошек (4). В одном исследовании установлено, что при спонтанных хронических заболеваниях почек у кошек получаемые с кормом белки должны покрывать приблизительно 20% потребности в метаболизируемой энергии (25). Имеющиеся в продаже «почечные» корма обычно содержат около 55–95 г белков/1000 ккал MЭ (26) или около 22–24% белков MЭ. Это количество выше рекомендованного NRC (50 г белков/1000 ккал МЭ) для взрослых кошек, но ниже обычно используемого в типичных диетах для повседневного потребления (около 80–120 г/1000 ккал МЭ).

Многие владельцы не понимают, что большинство, за очень небольшим исключением, имеющихся в продаже «почечных» кормов удовлетворяют требования к минимальному содержанию белков, рекомендованному AAFCO. Кроме того, добросовестные производители для обеспечения высокого качества продуктов и питательной ценности содержащихся в них белков могут оптимизировать усвояемость и аминокислотный профиль. Разумеется, желательно было бы провести дополнительные исследования потребности кошек в белках на различных стадиях естественно развившейся ХБП. Однако в настоящее время нет оснований считать уровень ограничения белков в «почечных» диетах недостаточным или чрезмерным или опасаться риска развития белково-энергетической недостаточности при условии адекватного потребления калорий.

«Современные исследования направлены на изучение уремических токсинов – их известно более 130; это растворенные вещества, которые в норме выводятся почками; при ХБП они накапливаются в крови и оказывают многостороннее негативное воздействие».

Ник Кейв

Когда следует ограничивать потребление белков у кошек с ХБП

Серьезное ограничение белков на наиболее ранних стадиях не-протеинурической ХБП у кошек (1-я стадия по IRIS) вряд ли потребуется. Однако в этот период может быть целесообразно перевести кошек, получающих диету с очень высоким содержанием белка, на диету с умеренным содержанием белка. Имеет смысл также убедиться, что кошка, обычно получающая дегидратированную, сырую или быстрозамороженную диету, станет потреблять консервированные или сухие корма.

Откладывать ограничение содержания белков до развития клинических признаков уремии (как правило, это поздние, 3-я или 4-я, стадии ХБП по IRIS), скорее всего, нецелесообразно и чревато появлением негативных метаболических процессов вследствие незамеченного накопления уремических токсинов или даже развитием явного уремического криза. Таким образом, вводить ограничения белков на уровне ветеринарных «почечных» диет следует на 2-й стадии ХБП по IRIS (наряду с ограничением содержания фосфора в диете), поскольку это может замедлить прогрессирование ХБП и отсрочить развитие уремических симптомов. Кроме того, на этой стадии кошка может более легко воспринимать изменения в диете. При этом, учитывая, что содержание белков в большинстве имеющихся в продаже «почечных» диет все еще превышает минимальные потребности взрослой кошки в белках, нет причин отказываться от этих продуктов даже на самой ранней стадии, как нет и убедительных аргументов в пользу постепенного усиления ограничений по мере прогрессирования заболевания.

Выбор между промышленными «почечными» диетами и кормами домашнего приготовления

В одном из исследований оценили пригодность 28 диет домашнего приготовления, используемых у кошек с ХБП, и обнаружили, что ни один из использованных рецептов не соответствовал всем рекомендациям NRC для взрослых животных по потреблению питательных веществ (5). Важно отметить, что в отношении содержания белков в этих диетах авторы сообщили, что концентрации либо сырого белка, либо по крайней мере одной аминокислоты были низкими в 42,9% оцениваемых рецептов. Это не означает, что домашние диеты обязательно уступают специализированным кормам, однако их необходимо подбирать с большой осторожностью. При рассмотрении вопроса о домашней диете настоятельно рекомендуется проконсультироваться с сертифицированным ветеринарным диетологом и получить рекомендации по составлению диеты, соответствующей возрасту и заболеванию животного (Рисунок 3).

Рисунок 3. Домашнюю диету для кошек с заболеваниями почек должен составлять сертифицированный ветеринарный диетолог; создание рецептов, в которых учитывается требуемое ограничение содержания белков и сохраняется высокая вкусовая привлекательность, может оказаться сложной задачей.

Диеты на основе сырого мяса при ХБП у кошек

Диеты на основе сырого мяса все шире применяют и у собак, и у кошек; применение таких диет изучают и при ХБП у кошек. Большинство владельцев согласны с рекомендацией ограничить содержание фосфора в диете, но любые варианты ограничения белков многие из них считают ненужными и потенциально опасными. Многие полагают, что достаточно заменить кости, богатые фосфором, на измельченную яичную скорлупу.

Большинство рационов, включающих сырые продукты, обладают высокими вкусовыми качествами, что, безусловно, хорошо, но часто они содержат очень много белков (более 50% MЭ) и фосфора. Чрезмерное содержание белков в диете, значительно превышающее потребности кошки, скорее всего, приведет к увеличению выработки уремических токсинов, как уже обсуждалось ранее, и может ускорить прогрессирование болезни. Более того, диеты с высоким содержанием мяса оказывают подкисляющее действие, а ХБП у кошек в некоторых случаях сопровождается метаболическим ацидозом, поэтому в состав специализированных «почечных» кормов включают подщелачивающие компоненты. Адекватно уменьшить содержание фосфора в мясных диетах также представляется трудной задачей, особенно если значительную часть рациона составляют нежирные сорта мяса: кенгуру, индейка, оленина (Рисунок 4).

Рисунок 4. Диеты на основе сырого мяса, как правило, богаты фосфором и белками и часто содержат недостаточное количество клетчатки и омега-3 жирных кислот, что не позволяет применять их у кошек с заболеваниями почек.

Заключение

Несмотря на ведущиеся дискуссии, следует отметить хорошо изученные преимущества ограничения белков в диете при ХБП: ограничение накопления продуктов азотистого обмена и уремических токсинов, снижение протеинурии и оксидативного стресса в почках, купирование характерных для ХБП метаболических нарушений. Наиболее эффективная степень ограничения белков в диете кошек с ХБП пока не установлена, но специализированные «почечные» корма содержат умеренное количество высококачественных пищевых белков, удовлетворяющее и несколько превышающее минимальные потребности взрослой кошки, что обеспечивает разумный безопасный диапазон их поступления. Исследований, позволяющих полагать, что «почечные» корма повышают риск развития белково-энергетической недостаточности, нет, но при назначении такой диеты необходимо пристально следить за достаточной энергетической ценностью рациона. По имеющимся данным, ограничивать содержание белков целесообразно начиная со 2-й стадии ХБП по IRIS, а при выявлении протеинурии на 1-й стадии ХБП по IRIS, возможно, и раньше. Как и при лечении любого хронического заболевания кошек, следует пристально наблюдать за аппетитом, массой тела, кондицией тела и мышечной массой животного, чтобы снизить риск развития катаболизма собственных белков и снижения мышечной массы тела.

Литература

1.
Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998;39(2):78-85.
2.
Plantinga EA, Everts H, Kastelein AMC, et al. Retrospective study of the survival of cats with acquired chronic renal insufficiency offered different commercial diets. Vet Rec 2005;157(7):185-187.
3.
Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: J Bartges and DJ Polzin, eds. Nephrology and Urology of Small Animals Ames: Wiley-Blackwell, 2011:433-471.
4.
Elliott DA. Nutritional management of chronic renal disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36(6):1377-1384.
5.
Larsen JA, Parks EM, Heinze CR, et al. Evaluation of recipes for home-prepared diets for dogs and cats with chronic kidney disease. J Am Vet Med Assoc 2012;240(5):532-538.
6.
Polzin DJ, Churchill JA. Controversies in veterinary nephrology: renal diets are indicated for cats with International Renal Interest Society chronic kidney disease stages 2 to 4: the pro view. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2016;46(6):1049-1065.
7.
Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006;229(6):949-957.
8.
Polzin DJ. Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidney disease in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(2):205-215.
9.
Vanholder R, Pletinck A, Schepers E, et al. Biochemical and clinical impact of organic uremic retention solutes: a comprehensive update. Toxins 2018;10(1):33.
10.
Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 2000;41(6): 235-242.
11.
Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3(7):383-392.
12.
Okuda S, Nakamura T, Yamamoto T, et al. Dietary protein restriction rapidly reduces transforming growth factor beta-1 expression in experimental glomerulonephritis. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88(21):9765-9769.
13.
Lee HW, Osis G, Handlogten ME, et al. Effect of dietary protein restriction on renal ammonia metabolism. Am J Physiol Renal Physiol 2015;308(12):F1463-F1473.
14.
Lau WL, Vaziri ND. Urea, a true uremic toxin: the empire strikes back. Clin Sci (Lond) 2017;131(1):3-12.
15.
Bosco AM, Almeida BFM, Pereira PP, et al. The uremic toxin methylguanidine increases the oxidative metabolism and accelerates the apoptosis of canine neutrophils. Vet Immunol Immunopathol 2017;185:14-19.
16.
Fernandez-Prado R, Esteras R, Perez-Gomez MV, et al. Nutrients turned into toxins: microbiota modulation of nutrient properties in chronic kidney disease. Nutrients 2017;9(5);pii: E489. doi: 10.3390/nu9050489.
17.
Summers SC, Quimby JM, Isaiah A, et al. The fecal microbiome and serum concentrations of indoxyl sulfate and p-cresol sulfate in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2019;33(2):662-669.
18.
Sato E, Mori T, Mishima E, et al. Metabolic alterations by indoxyl sulfate in skeletal muscle induce uremic sarcopenia in chronic kidney disease. Sci Rep 2016;6;36618. doi: 10.1038/srep36618.
19.
Di Iorio BR, Rocchetti MT, de Angelis M, et al. Nutritional therapy modulates intestinal microbiota and reduces serum levels of total and free indoxyl sulfate and P-cresyl sulfate in chronic kidney disease (Medika Study). J Clin Med 2019;8;pii: E1424. doi: 10.3390/jcm8091424.
20.
Nitta K, Tsuchiya K. Recent advances in the pathophysiology and management of protein-energy wasting in chronic kidney disease. Ren Replace Ther 2016;2. DOI 10.1186/s41100-016-0015-5.
21.
Rhee CM, Ahmadi SF, Kovesdy CP, et al. Low-protein diet for conservative management of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;9(2):235-245.
22.
Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low-protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2013;97(6):1163-1177.
23.
Watanabe H, Enoki Y, Maruyama T. Sarcopenia in chronic kidney disease: factors, mechanisms, and therapeutic interventions. Biol Pharm Bull 2019;42(9):1437-1445.
24.
Laflamme D, Gunn-Moore D. Nutrition of aging cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2014;44(4):761-774.
25.
Kirk CA, Hickman MA. Dietary protein requirement of cats with spontaneous renal disease. J Vet Intern Med 2000;13;351.
26.
Sparkes AH, Caney S, Chalhoub S, et al. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. J Feline Med Surg 2016;18(3):219-239.