Системная гипертензия у кошек

Системной гипертензией называют стойкое повышение системного артериального давления — состояние, которое в современной ветеринарной практике встречается все чаще. Главным образом это связано с возрастанием понимания ветеринарными врачами влияния, которое оказывает гипертензия на продолжительность и качество жизни собак и кошек. В то же время увеличение распространенности системной гипертензии может быть и следствием роста продолжительности жизни животных, который приводит к увеличению частоты развития заболеваний, характерных для пожилого возраста, включая гипертензию. Значительную роль в понимании роли гипертензии сыграло появление надежных приборов для измерения артериального давления, которые теперь стали гораздо доступнее для практикующих ветеринарных врачей.

Системная гипертензия может быть вызвана рядом факторов:

• Стрессорами, связанными с окружающей средой или ситуацией, — ситуационная гипертензия.
• В сочетании с заболеваниями, для которых известна провоцирующая роль в повышении артериального давления, — вторичная гипертензия.
• При отсутствии других потенциальных причин заболевания — идиопатическая гипертензия.

Ситуативная гипертензия, также называемая эффектом «белого халата», — преходящее повышение артериального давления в результате активации симпатического отдела вегетативной нервной системы вследствие возбуждения или тревоги. Это состояние обычно приводит к повышению систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. (1), иногда больше (но возможно также и его снижение) (2). Об этом эффекте очень важно знать, поскольку нейрогормональные изменения, вызванные стрессом от посещения клиники, могут привести к ошибочной диагностике гипертензии у кошки. Однако выявить такие изменения может оказаться нелегко, поскольку влияние беспокойства на артериальное давление, к сожалению, у отдельных животных непредсказуемо.

У мелких животных чаще всего диагностируют вторичную гипертензию — стойкое повышение артериального давления у животных с другими заболеваниями, которые могут вызывать гипертензию. Наиболее часто с системной гипертензией связаны заболевания почек, эндокринопатии (гипертиреоз, гиперадренокортицизм, диабет, первичный гиперальдостеронизм) и феохромоцитома. Вторичная гипертензия может также развиться у животных, получавших лекарства или употребивших токсичные вещества с гипертензивным действием, например глюкокортикоиды, минералокортикоиды, стимуляторы эритропоэза, фенилпропаноламин, кокаин, метамфетамин.

Идиопатическая гипертензия — стойкое патологическое повышение артериального давления в отсутствие какой‑либо идентифицируемой основной причины. В настоящее время это заболевание стали диагностировать чаще, и в недавних исследованиях его распространенность у кошек составила около 13–20% (3–5).

Возникновение, развитие и прогноз разных типов гипертензии различаются. Вторичная гипертензия встречается в основном у пожилых кошек (старше десяти лет) и связана с характерными для пожилого возраста клиническими состояниями, такими как хроническая болезнь почек, гипертиреоз и гиперальдостеронизм. После выявления и лечения основной причины вторичная гипертензия может исчезнуть. Первичную (идиопатическую) гипертензию у мелких животных диагностируют значительно реже, но она может встречаться у кошек любого возраста. Поскольку основного заболевания в этом случае не выявляют, лечение направлено на контроль артериального давления и предотвращение поражения органов‑мишеней.

У человека «гипертензия белого халата» считается фактором риска последующих гипертонических поражений, в связи с чем поднимается вопрос необходимости ее лечения. Доказательств ее существования у животных мало, поэтому в настоящее время предложения лечить ситуационную гипертензию у кошек не обоснованны.

Системную гипертензию иногда называют «тихим убийцей», поскольку она обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не наступает тяжелое поражение органов. Органы, наиболее уязвимые для системной гипертензии, — глаза, мозг, сердце и почки, поскольку они богато снабжены артериолами (6). Эти поражения в совокупности называются поражением органов-мишеней (target organ damage — TOD). 

Синдром поражения глаз у животных с системной гипертензией называют гипертензивной хориоидопатией и ретинопатией (7). У кошек с высоким артериальным давлением часто отмечают поражения глаз, их распространенность составляет 68,1–100% (4, 8). Признаки, которые легко заметить владельцу, включая гифему (Рисунок 1) и фиксированные мидриатические зрачки (Рисунок 2), часто становятся причиной обращения к ветеринарному врачу. Однако наиболее часто диагностируют экссудативную отслойку сетчатки, риск развития которой возрастает, если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. Описаны и другие поражения, такие как кровоизлияние в сетчатку, мультифокальный отек сетчатки, извилистость сосудов сетчатки, периваскулярный отек сетчатки, папиллярный отек, кровоизлияние в стекловидное тело, вторичная глаукома, дегенерация сетчатки. Для диагностики поражений глаз требуется осмотр с офтальмоскопией.

Рисунок 1. Кровоизлияние в переднюю камеру левого глаза у кошки с системной гипертензией (односторонняя гифема).

Рисунок 2. Тяжелый мидриаз у кошки с системной гипертензией, поступившей по поводу внезапно развившейся слепоты вследствие двустороннего отслоения сетчатки.

TOD — мозг

Системная гипертензия может привести к поражению мозга в результате отека и кровоизлияния и классифицируется как гипертоническая энцефалопатия (9). Неврологические симптомы, связанные с системной гипертензией, описаны и у кошек (4, 8), и у собак (10), причем, по‑видимому, у кошек они встречаются чаще. Гипертоническая энцефалопатия чаще возникает при внезапном повышении артериального давления или при постоянном превышении 180 мм рт. ст. 

Наблюдаемые клинические признаки типичны для внутричерепного поражения и могут включать изменение психики, вокализацию, дезориентацию, атаксию, наклон головы, нистагм, оцепенение, судороги или даже кому. Для подтверждения поражения мозга требуются неврологическое обследование и специализированная диагностика, например магнитно-резонансная томография.

TOD — почки

Почки — одна из основных мишеней при системной гипертензии, но во многих случаях также имеется сопутствующее хроническое заболевание почек, и трудно определить, какое состояние возникло первым. В случае системной гипертензии нарушение местной системы контроля артериального давления приводит к повышению внутриклубочкового капиллярного давления, вызывающего протеинурию, что способствует развитию гломерулосклероза, который, в свою очередь, может усугубить исходную гипертензию (10).

В протоколы обследования пациентов с заболеваниями почек и гипертензией следует включать измерение артериального давления, анализ мочи, количественную оценку протеинурии или альбуминурии (11), измерение уровня СДМА и креатинина в сыворотке крови, рентгенографию и УЗИ брюшной полости. Для определения показаний к антигипертензивной терапии в отдельных случаях применяют подклассификацию на основе степени протеинурии с использованием соотношения белок/креатинин мочи (UPC), предложенную международным обществом изучения заболеваний почек IRIS (International Renal Interest Society) (Таблица 1).

Таблица 1. Подклассификация хронической болезни почек у кошек по степени протеинурии, предложенная IRIS.

TOD — сердце

Сердце при гипертензии является органом-мишенью как у кошек (12), так и у собак (13). Вызванное системной гипертензией хроническое увеличение постнагрузки приводит к компенсаторной гипертрофии миокарда, развивающейся для нормализации напряжения стенки сердца.

У собак чаще наблюдаются диффузная и симметричная концентрическая гипертрофия левого желудочка, расширение проксимальной луковицы аорты и аортальная недостаточность, в то время как у кошек выявляемые при эхокардиографии изменения сердца включают концентрическую гипертрофию стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, гипертрофию перегородки в субаортальной области (Рисунок 3) и расширение проксимальной аорты. При клиническом обследовании выявление ритма галопа, аритмии или любого шума позволяет с высокой степенью вероятности подозревать поражение сердца, но для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования, такие как рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и эхокардиография.

Рисунок 3. При ультразвуковом исследовании у кошки с гипертиреозом и системной гипертензией выявлена локализованная гипертрофия перегородки у основания межжелудочковой перегородки. Подобные изменения также могут в норме наблюдаться у пожилых кошек.

Измерять артериальное давление (АД) рекомендуется в нескольких ситуациях. Системную гипертензию считают заболеванием пожилых животных, поэтому рекомендуется измерять АД в рамках любого рутинного обследования пожилых животных. В недавно проведенном исследовании показали, что расчетный риск возникновения системной гипертензии у кошек старше девяти лет составляет 23,7% (14), поэтому рутинное измерение следует начинать именно в этот период. Также артериальное давление следует измерять при любых признаках заболеваний, сопровождающихся гипертензией, или при приеме препаратов, которые могут вызывать вторичную гипертензию. В частности, артериальное давление всегда определяют у кошек с клиническими проявлениями, соответствующими поражению органов‑мишеней, и в этой ситуации для подтверждения диагноза системной гипертензии может быть достаточно даже однократной фиксации высокого АД. В Блоке 1 показан алгоритм принятия решений при обследовании кошки с признаками поражения органов‑мишеней, предположительно связанного с гипертензией, или с клиническими признаками состояний, которые могут вызывать системную гипертензию.

Блок 1. Диагностический алгоритм при обследовании кошки с признаками поражения органов‑мишеней, предположительно связанного с гипертензией, или с клиническими признаками состояний, которые могут вызвать системную гипертензию (15).

Прямое измерение артериального давления предполагает установку катетера в артерию, у мелких животных чаще всего в дорсальную артерию стопы, и подключение его к датчику давления. После подготовки места пункции пальпируют пульс и вводят катетер по линии сосуда и под углом 45 ° (Рисунок 4). Если струя крови через катетер пульсирующая и быстрая, он попал в артерию. Затем катетер полностью вводят в сосуд и извлекают проводник. Обратите внимание, что для предотвращения смещения и кровотечения требуется накладывать на артериальные катетеры надежную повязку, а также четко маркировать их (Рисунок 5), чтобы не перепутать с катетерами для внутривенных вливаний. Кроме того, требуется регулярно промывать артериальную линию для обеспечения ее проницаемости и точности измерения. Катетер подключают через заполненную физиологическим раствором трубку к датчику давления, расположенному на высоте сердца.

Рисунок 4. Для прямого измерения артериального давления катетер помещают в дистальную артерию, обычно в дорсальную артерию стопы.

Рисунок 5. Артериальный катетер после установки надежно перевязывают и четко подписывают, чтобы не перепутать его с линиями для внутривенных вливаний.

После подключения к пациенту датчик необходимо откалибровать на ноль, а затем подключить к монитору; на нем будут отображаться непрерывная кривая давления и цифровые показания систолического (SAP), среднего (MAP) и диастолического (DAP) артериального давления (Рисунок 6). С клинической точки зрения прямой мониторинг артериального давления показан у животных в состоянии шока, гемодинамической нестабильности, высокого анестезиологического риска, при выраженной гипертензии и необходимости симпатомиметической поддержки или искусственной вентиляции легких (16).

Рисунок 6. На мониторе отображаются показания в виде непрерывной кривой давления, а также систолическое, среднее и диастолическое артериальное давление.

Косвенное измерение

Получить воспроизводимые, надежные и точные результаты измерения артериального давления косвенными методами нелегко, поскольку на результат могут повлиять несколько факторов со стороны прибора, пациента и оператора.

Однако в исследованиях была показана хорошая корреляция между прямым и непрямым методами, что позволяет практикующим ветеринарным врачам использовать последний, неинвазивный, относительно недорогой и простой в исполнении вариант.

Косвенные методы измерения основаны на обнаружении возвращения пульсирующего кровотока после окклюзии артерии с помощью надувной манжеты. Решаю­щее значение для обеспечения точности показаний имеет выбор манжеты; ее ширина должна составлять около 40% от окружности конечности. Если манжета слишком большая, значения будут недооценены, если слишком маленькая — переоценены (17). В идеале манжета должна располагаться на одном уровне с сердцем.

Для получения точных значений артериального давления очень важно проводить измерение по стандартному протоколу (Таблица 3). В протоколе учитывают не только практические аспекты оценки АД и тип используемого устройства, но и среду, в которой проводят измерения, а также способ регистрации собранных данных. Процедуру измерения АД следует широко внедрять в ветеринарную практику, но для получения значимых результатов необходима стандартизация метода измерения.

Таблица 3. Стандартный протокол непрямого измерения артериального давления (из 15).

Большинство современных авторов рекомендуют допплеровское мониторирование АД в силу его простоты и быстрого получения результатов. Кроме того, полученные с помощью этого метода данные хорошо коррелируют с методом прямой катетеризации (19). При помощи этого метода артериальный кровоток распознается с помощью ультразвукового датчика, подключенного к усилителю и динамику или наушникам. Над дистальной частью артерии ниже надувной манжеты, которая соединена с анероидным манометром, помещают зонд. Наиболее распространенные места размещения — на внутренней стороне пястной области (локтевая артерия) или тыльной стороне плюсневой области (дорсальная артерия стопы) (Рисунок 7). Поскольку для обнаружения кровотока требуется отличный контакт зонда с кожей, выбранный участок лучше предварительно побрить, а кожу обезжирить спиртом. Надувную манжету располагают непосредственно над подготовленной областью, на зонд наносят ультразвуковой гель, а затем удерживают, слегка надавливая, над артерией и параллельно кровотоку. Когда станет слышен звук потока крови, манжету продолжают надувать до исчезновения звука, а затем медленно сдувают, наблюдая за показаниями манометра. Точка, в которой пульс впервые становится слышимым, отражает систолическое давление.

Рисунок 7. Измерение артериального давления с помощью доплеровского метода с размещением датчика над локтевой артерией на передней конечности (a) и дорсальной артерией стопы на задней конечности (b).

Рисунок 8. Измерение артериального давления с помощью метода осциллометрии высокого разрешения (high definition oscillometry — HDO); манжету размещают на уровне передней конечности в области лучевой кости (a) и у основания хвоста (b).

Осциллометрический метод основан на распознавании осцилляций (периодических колебаний) внутри манжеты, вызванных пульсацией стенки артерии. По мере сдувания манжеты колебания быстро нарастают, достигают пика на уровне MAP, а затем быстро снижаются до уровня DAP. На экране прибора будут отображаться значения SAP, MAP, DAP и частота пульса, обычно вместе с графиком обнаруженных колебаний, что помогает подтвердить точность измерения. Большинство приборов обычно измеряют MAP и используют запрограммированные алгоритмы для расчета SAP и DAP.

Методика очень проста, но значительную роль для обеспечения точности результатов играют выбор размера манжеты, ее размещение и положение животного. Чаще всего манжеты устанавливают на передней конечности (на лучевой артерии), в области плюсневых костей задней конечности (каудальная подкожная артерия) или у основания хвоста (копчиковая артерия) (Рисунок 8).

При обследовании по поводу потенциальной гипертензии у кошек рекомендуется надежное измерение артериального давления и выявление возможного поражения органов‑мишеней. Сразу после постановки диагноза «системная гипертензия» необходимо провести дообследование для выявления основного заболевания и подбора соответствующей терапии, что выходит за рамки данной статьи. Тем не менее одного только назначения препаратов, снижающих артериальное давление, недостаточно, сначала следует по возможности определить этиологию гипертензии.