Восстановление и реабилитация пациентов с болезнью передней крестообразной связки

Введение

У собак болезнь передней крестообразной связки (cranial cruciate ligament disease — CCLD) является самой распространенной причиной патологии коленного сустава и одной из частых причин унилатеральной хромоты на тазовую конечность (1).

Для лечения CCLD за последние десятилетия было разработано и изучено множество хирургических методов, однако универсальной техники, подходящей для всех случаев, на сегодняшний день не существует.

Аналогичным образом реабилитация после CCLD не является универсальной и должна подбираться индивидуально с учетом проведенного хирургического вмешательства, особенностей пациента и поставленных целей восстановления.

Тем не менее ранние этапы реабилитации практически идентичны при любых методах стабилизации коленного сустава и направлены прежде всего на контроль боли, чтобы стимулировать раннюю контролируемую нагрузку на конечность.

Средне- и долгосрочное восстановление зависит от хирургической методики, поскольку адаптация тканей при биомеханической стабилизации (например, при выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (tibial plateau leveling osteotomy — TPLO), смещении бугристости большеберцовой кости (tibial tuberosity advancement — TTA)) происходит не так быстро, как при экстракапсулярной стабилизации.

В статье приведен подробный обзор факторов, влияющих на успешное восстановление после травмы крестообразной связки.

Контроль боли и отека в послеоперационном периоде

Основная задача ранней послеоперационной реабилитации после хирургической стабилизации при болезни передней крестообразной связки коленного сустава — максимально раннее восстановление функции конечности и опороспособности. Для этого активно купируют боль и отек, что, в свою очередь, уменьшает атрофию мышц (2).

Традиционно единственным средством для устранения послеоперационной боли у животных была лекарственная терапия, но в современную эпоху не менее важными стали нефармакологические методы. В рамках стратегии борьбы с болью требуется уменьшить отек, поскольку в отечной конечности из‑за значимого растяжения кожи, плохой мышечной функции и снижения диапазона движений боль усиливается.

Для устранения боли и отека в ближайшем послеоперационном периоде применяют следующие методы: электротерапию, криотерапию, пассивный диапазон движений (Passive Range of Motion — PROM), активный диапазон движений (Active Range of Motion — AROM), лазерную терапию, массаж, экстракорпоральную ударно-волновую терапию (extracorporeal shockwave therapy — ESWT) и терапию импульсным электромагнитным полем (pulsed-electromagnetic field — PEMF) (3–7). Как правило, послеоперационную реабилитацию для устранения отека и боли начинают на следующее утро после операции.

Криотерапию и электротерапию проводят непосредственно перед PROM, чтобы уменьшить боль перед любыми манипуляциями с конечностью. Криотерапия — один из основных методов снятия отека и обезболивания, поскольку она обеспечивает широкий спектр физиологических эффектов, полезных в послеоперационном периоде: снижение скорости проведения нервных импульсов, частоты сокращения мышечных веретен (уменьшающее мышечные спазмы), активности ферментов в результате охлаждения тканей, концентрации цитокинов, способствующее мягкому противовоспалительному действию.

Криотерапию проводят 20–30 минут 2–4 раза в день в первые 3–4 дня после операции, но можно продолжать ее в течение всего периода восстановления по мере необходимости для дополнительного обезболивания. Для защиты шва в процессе проведения процедуры прибегают к использованию медицинских пластырей или ткани, например футболки или наволочки.

Электротерапию можно проводить одновременно с криотерапией, что сокращает продолжительность лечения (Рисунок 1а). Протокол выбора для послеоперационной анальгезии — транскутанная электронейростимуляция (TENS), основанная на теории воротного контроля боли (6). TENS стимулирует крупные чувствительные афферентные нервы, закрывая «ворота» для ноцицептивных болевых сигналов.

Боль после прекращения лечения может уменьшаться на несколько минут или часов, что позволяет прибегать к мануальным техникам или проводить упражнения по стимуляции переноса веса на прооперированную конечность. Электроды располагают регионарно — вокруг прооперированного сустава (Рисунок 1b), интенсивность увеличивают до комфортного уровня или пока не появятся видимые мышечные сокращения. Обычно электротерапию проводят 20–25 минут один или два раза в день.

Рисунок 1. (а) Одновременное применение криотерапии и транскутанной электронейростимуляции (TENS) после ортопедической операции. (b) Установка аппликатора для TENS после операции на крестообразной связке; электроды расположены регионарно крест-накрест вокруг коленного сустава.

Упражнение по поддержанию PROM

Ключевое значение для восстановления функции конечности имеет упражнение, направленное на восстановление амплитуды движения коленного сустава. При болезни передней крестообразной связки может значимо ограничиваться экстензия коленного сустава в результате развития фиброза капсулы сустава, что влияет на перенос весовой нагрузки на больную конечность.

Флексия коленного сустава обычно не ограничивается, однако в тяжелых случаях с развитием значимого фиброза капсулы ограничение флексии сустава может приводить к невозможности согнуть КС в положении сидя. PROM начинают в первые 12–24 часа после операции и, поскольку для успешного проведения манипуляции крайне важно создать пациенту удобные условия, за 30–60 минут до начала манипуляции назначают какиелибо обезболивающие препараты. В раннем послеоперационном периоде крайне важно бережно и нежно располагать руки для выполнения упражнения по поддержанию PROM, чтобы обеспечить пациенту максимальный комфорт.

Расположение рук близко к КС уменьшает эффект давления и нагрузки на сустав, однако будьте аккуратны с областью шва и старайтесь располагать руки шире, т. к. при этом пациент испытывает дискомфорт. Старайтесь двигать только дистальный сегмент в процессе флексии и экстензии КС, в то время как проксимальный сегмент остается неподвижным. В первые две недели после операции выполняют 10–15 повторений PROM два-три раза в день, а затем пять повторений пассивной растяжки с удержанием в течение 20–30 секунд.

Более длительное выполнение упражнений по поддержанию пассивной амплитуды движения и пассивной растяжки может быть целесообразно при серьезном повреждении сустава. Но если экстензия КС нормальная или близка к нормальной, после снятия швов достаточно перейти к упражнениям на AROM. При выполнении PROM у пациента после стабилизации ПКС не стоит забывать и про окружающие мягкие ткани и суставы (особенно ТБС).

Напряжение мышц задней поверхности бедра может приводить к снижению экстензии КС, а напряжение экстензоров бедра (подвздошно-поясничная мышца, широкая фасция бедра и портняжная мыщца) может вызывать дополнительную боль в КС в результате ограничения экстензии ТБС. После упражнения по поддержанию пассивной амплитуды движений следует провести массаж данных мышц.

Улучшение мышечной силы

Реабилитационные мероприятия после стабилизации ПКС направлены не только на работу с капсулой сустава, сухожилиями и связками, но и на улучшение эластичности окружающих мягких тканей и силы мышц задней поверхности бедра.

Непосредственно после операции развивается прогрессирующая атрофия мышц, достигающаямаксимума примерно через 2–3 недели после операции.

Восстановление мышечного объема возможно только через 6 недель или даже несколько месяцев, поэтому в течение всего периода восстановления для улучшения мышечной силы и объема назначается программа терапевтических упражнений. Интенсивность нагрузок определяется исходя из скорости восстановления тканей, вида операции и переносимости пациентом.

«Основная задача ранней послеоперационной реабилитации после хирургической стабилизации при болезни передней крестообразной связки коленного сустава — максимально раннее восстановление функции конечности и опороспособности. Для этого активно купируют боль 
и отек, что, в свою очередь, предупреждает развитие мышечной атрофии»

Марти Драм

Главным элементом терапевтических упражнений являются простые прогулки на поводке, позволяющие обеспечить отличную малотравматичную физическую нагрузку. После операции рекомендуется использовать поддержку под живот в течение одной недели при унилатеральном поражении и не менее двух недель — при билатеральном поражении.

Поддержка под живот позволяет избежать поскальзываний, падений, резких движений и прыжков, а также обеспечивает снижение весовой нагрузки, что способствует реализации корректного паттерна шага и переноса веса на прооперированную конечность. Также важно помнить о комфорте человека, выгуливающего собаку, чтобы избежать у него напряжения мышц спины и плеч (Рисунок 2a).

Поддержки под живот или ходунки должны быть моющимися, прочными и доступными по цене, а у собак с билатеральным повреждением передней крестообразной связки может быть удобнее использовать центральную поддержку (Рисунок 2b). Большинство собак переносят ношение шлейки на все тело в течение дня хорошо, но на ночь, пока пациент спит, ее рекомендуется снимать. При загрязнении поддержку или ходунки нужно снять, чтобы не допустить повреждения и загрязнения кожи.

Рисунок 2. (а) Некорректное использование поддержки под живот у собаки после операции по стабилизации ПКС в результате острой травмы; обратите внимание на сгорбленную позу владельца, которая может вызвать дискомфорт. В этом случае владельцу следует предложить использовать более длинные ручки у поддержки, чтобы он мог ходить с нормальным положением тела, как при переноске чемодана или тяжелой сумки с продуктами. (b) У собак с двусторонними разрывами крестообразных связок следует использовать шлейку на все тело.

Изометрические упражнения, активизирующие постуральные мышцы, начинают сразу после операции; их можно выполнять с растяжкой и удержанием в боковом положении с подкреплением лакомством или игрушкой. Переход к упражнению по поддержанию трипедальной позиции с поднятой грудной конечностью следует начинать примерно через две недели после операции.

Упражнения «сидеть-стоять» при внекапсулярной реконструкции можно начинать уже через три недели после операции, если сустав стабилен при пальпации, но следует отложить до биомеханической стабилизации через четыре-пять недель, чтобы обеспечить дальнейшее ремоделирование связки надколенника из‑за присущего этим методам воспаления надколенника (Рисунок 3) (8).

Если собака не может сидеть прямо, не отводя конечность в сторону, сначала следует выполнить модифицированное или ассистированное упражнение «сидеть-стоять» и лишь затем переходить к стандартному выполнению «сидеть-стоять» (Рисунок 4).

Положение тела при выполнении всех упражнений имеет важное значение, но особенно важно при упражнениях «сидеть-стоять» или «лежать-стоять». Чтобы максимально простимулировать работу пояса тазовых конечностей, можно использовать платформу, что позволит минимизировать попытки собаки подтягиваться на грудных конечностях при вставании и выталкиваться тазовыми конечностями (Рисунок 5).

Еще несколько возможных упражнений для улучшения мышечной силы на более поздних этапах: ходьба по лестнице, ходьба в горку, занятия на беговой дорожке (включая бег рысью), шаги назад, дипедальная позиция (стойка на диагональных конечностях), восьмерки и змейки, кавалетти, «сидеть-стоять» глядя наверх или на наклонной поверхности, короткие стартовые нагрузки за предметом из статичного положения. Упражнения можно усложнить, добавив балансировочные и неустойчивые поверхности (Рисунок 6).

Рисунок 3. Видимые на рентгене признаки воспаления в области прямой связки КЧ (острия стрелок) после проведения TPLO. Упражнение «сидеть-стоять» следует отложить на 4–5 недель до биомеханической стабилизации.

Рисунок 4. (а) Пациент после TPLO оказался не способен сидеть в нормальной позе. (b) Во время упражнения «сидеть-стоять» у пациентов, которые не могут полностью согнуть КС в данном положении, можно использовать платформу и другие варианты дополнительной опоры, такие как колено владельца или свернутое полотенце.

Рисунок 5. Формированию правильной позы способствует использование во время упражнения «сидеть-стоять» низкой платформы или ступеньки. Целью является обеспечить корректный паттерн при вставании, когда сначала происходит отталкивание тазовыми конечностями, а не подтягивание на грудных конечностях. Чтобы полностью встать из положения сидя на платформе, отталкиваясь тазовыми конечностями, собаке нужно сделать несколько мелких шагов вперед грудными конечностями.

Рисунок 6. Использование физиоролла-пончика для повышения сложности упражнений при реабилитации после двусторонних вмешательств TPLO. Активная растяжка с разгибанием в тазобедренных и коленных суставах, сочетаемая с перекатыванием мяча-пончика вперед и назад на несколько шагов в каждом направлении, с выполнением «танцевальных» движений с продвижением вперед.

Упражнения, направленные на улучшение проприорецепции, начинают выполнять сразу после операции, и часто они подразумевают под собой силовые тренировки, сочетающие работу как с силой, так и с балансом. Проприорецептивная чувствительность суставов утрачивается на ранних стадиях после травм и операций и восстанавливается в последнюю очередь.

В суставной капсуле содержатся только низкопороговые механорецепторы, а первичную информацию о положении сустава мозг получает от мышечных веретен, сигнализирующих об изменениях длины мышц. Поэтому для тренировки проприорецепции суставов необходимы проприорецептивные упражнения, включающие мышечную активность.

Ритмическая стабилизация немного отличается от привычных упражнений по стимуляции переноса веса и поддержанию баланса; к наиболее распространенным методам ритмической фасилитации относят поддержание положения стоя на неустойчивой поверхности или легкие подталкиваняи в области таза для нарушения баланса в положении стоя (Рисунок 7).

Рисунок 7. Демонстрация положения рук во время ритмической стабилизации с использованием неустойчивой опоры для усиления стимула и проприорецептивной обратной связи; для мотивации и поддержания нормального положения животного во время упражнения на стену наносили растекающееся лакомство.

Однако такие упражнения могут быть очень утомительны, и пациент может без отдыха выдержать только 60–90 секунд движения. Общая продолжительность сеанса составляет 5 минут, и чтобы пациент мог выполнить эти упражнения, их можно чередовать с простыми упражнениями на равновесие. Упражнение следует повторять 2–3 раза в день в течение первых двух-четырех недель.

Упражнения на проприорецепцию продолжают в течение всего периода восстановления; на более поздних стадиях улучшения проприорецептивного контроля можно добиться, выполняя силовые упражнения на неустойчивых поверхностях, таких как балансировочные диски, мячи-пончики или другие неустойчивые снаряды. Например, два более сложных варианта упражнений на более поздних стадиях: «сидеть-стоять» с поднятыми грудными конечностями, а тазовыми конечностями на балансировочном диске или поддержание положения стоя на двух мячах-пончиках при ловле игрушки.

Эффективность упражнений зависит от множества факторов. Помимо места проведения занятий — на дому или в амбулаторных учреждениях с участием специалистов, — следует учитывать используемое оборудование, врожденные способности собаки или уровень ее физической подготовки, желание или возможности владельца, тип операции, осложнения, хроническое течение заболевания, сопутствующие заболевания пациента.

Непременное условие успеха программы — постоянное наблюдение. В профессиональных амбулаторных учреждениях уровень физических нагрузок часто повышают каждые 3–7 дней или на каждом втором или третьем занятии. При этом могут увеличивать количество повторений, продолжительность или скорость выполнения упражнений. На дому объем упражнений в программах обычно увеличивают медленнее, каждые 2–4 недели, поскольку реже контактируют с пациентом.

Помимо особенностей, связанных с ремоделированием связки надколенника при биомеханических методах стабилизации (таких как TPLO или TTA), сроки восстановления и динамика снижения хромоты также ограничиваются временем, необходимым для заживления костной ткани. Важную роль в заживлении области остеотомии и в ремоделировании связки надколенника играют лазерная (9) и ударно-волновая терапия (10–12), если применять их в ранние сроки.

Ударно-волновая терапия (ESWT) — идеальный метод лечения при замедленном заживлении или несращении; она специфически стимулирует костный морфогенный белок-2 (13), важный цитокин, способствующий заживлению области остеотомии. Кроме того, ударно-волновая терапия купирует боль, что важно для поддержки животного и стимулирования использования конечности.

Большинство из описанных выше методов лечения можно начинать в первые 24 часа после операции, а дополнительные упражнения — от 5 дней до 5 недель после операции. Варианты и возможные сроки начала лечения смотрите в специальной литературе, поскольку они могут сильно варьироваться в зависимости от множества индивидуальных факторов пациента (14).

Контроль веса

Контроль веса и питание также имеют ключевое значение для успешного восстановления после операций при болезни и травмах передней крестообразной связки. Ожирение — фактор риска развития разрыва краниальной крестообразной связки (15). Потеря веса часто происходит за счет снижения мышечной массы, но может быть компенсирована диетой и регулярными физическими упражнениями. И при хирургическом, и при консервативном лечении поражений крестообразной связки оптимальна низкокалорийная диета с высоким содержанием белка и добавлением омега-3 жирных кислот.

Хотя рацион с высоким содержанием омега-3 жирных кислот сам по себе может быть столь же эффективен, как и реабилитация (16), сочетание питания и физической активности остается более эффективным для поддержания мышечной массы.В частности, уменьшить потерю мышечной массы у собак во время стандартной программы снижения веса могут занятия на водной беговой дорожке (underwater treadmill — UWTM) (17). Протоколы занятий на беговой дорожке можно разработать так, чтобы они способствовали ROM коленного сустава, развитию мышечной силы и выносливости и одновременно снижали нагрузку на активную конечность.

Стандартная частота проведения занятий на водной беговой дорожке в период восстановления составляет два раза в неделю, но может быть увеличена или уменьшена с учетом потребностей пациента и переносимости. Однако для получения стабильного эффекта в течение критического начального 2—8-недельного периода рекомендуется проводить занятия как минимум раз в неделю.

Плавание также полезно, но движение в воде, вход и выход из воды требуют интенсивных усилий, поэтому обычно в первые 3–5 недель после операции его считают слишком рискованным. Для поддержки сердечно-сосудистой системы, сжигания калорий и укрепления силы мышц кора в середине и конце периода реабилитации отлично подходит плавание в открытой воде; занятия следует начинать с 3–5 минут непрерывного плавания.

Также может быть эффективна апортировка в воде с чередованием плавания на большой глубине с возвращением на твердую поверхность, но важно тщательно следить, чтобы прыжки в воду и выход из нее не привели к появлению хромоты. Плавание без ограничений следует начинать, только когда будут сняты ограничения водить животное на поводке.

Нехирургическое лечение CCLD

Многим пациентам невозможно провести хирургическое лечение болезни и разрыва передней крестообразной связки из‑за сопутствующих заболеваний или нежелания владельца. Все заболевания крестообразных связок можно лечить консервативно, но владельца следует проинформировать об ожидаемых результатах и ограничениях этого варианта лечения. В программу реабилитации должны быть включены контролируемые терапевтические упражнения.

Возможно консервативное ведение таких пациентов, однако хирургическая стабилизация обеспечивает лучшую функцию и весовую нагрузку на прооперированную конечность и лучший долгосрочный прогноз. Ограничение физических нагрузок в этом случае, аналогично рекомендациям для послеоперационных пациентов, также должно включать 8–12 недель запрета бегать, прыгать, играть в активные игры, резко поворачиваться.

Протоколы терапевтических упражнений в первые 8–12 недель между хирургическим и консервативным лечением не различаются, но прогресс при консервативном лечении происходит медленнее, и для формирования рубцовой ткани и компенсаторной гипертрофии мышц для стабилизации коленного сустава требуется как минимум 3–6 месяцев контролируемых упражнений. Использование специализированных ортезов или лангет не заменяет хирургического лечения; цель использования ортеза — улучшить проприорецептивный контроль и стимулировать эктсензию коленного сустава, однако ортез не устраняет нестабильность сустава.

Еще один вариант консервативного лечения — методы регенеративной медицины, такие как терапия обогащенной тромбоцитами плазмой или стволовыми клетками, которые могут уменьшить проявления синовита и замедлить прогрессирование повреждения при частичных разрывах крестообразных связок (18).