244 
7 мин
Введение
Если клиническое состояние называют хроническим, это может означать, что оно протекает длительно, что окончательное излечение невозможно или что его первопричина действует постоянно.
Любое из этих определений может быть применимо к отиту (1), когда лечение оказывается неэффективным из‑за неполного купирования первопричины заболевания или из‑за невыявленного или не купированного надлежащим образом хронизирующего компонента (2). В статье рассмотрены причины предрасположенности собак к развитию отита и возможности минимизировать риск хронизации поражений уха.
В первую очередь развитию дисбиоза микробиома уха благоприятствует само по себе его анатомическое строение, поскольку позволяет легко развиваться опрелостям (воспаление при трении участков кожи друг о друга), а его «антигравитационное» строение препятствует выведению отделяемого (3, 4) (Рисунок 1).
Однако не все случаи отита обязательно приводят к дисбиозу, а в некоторых ситуациях за отит можно принять обильное выделение ушной серы и зуд. Кроме того, цитологические исследования показывают, что нарушение защитных свойств и регуляции микробиома уха приводит к размножению вторичных возбудителей (Рисунки 2 и 3) (5, 6); во всех случаях отита для установления точного диагноза необходимо провести цитологическое исследование, и некоторые советы приведены в Таблице 1.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (1).png")
Причины острого и хронического отита
Наиболее частые ошибки ветеринарного врача, которые могут привести к хронизации отита:
• приостановка лечения сразу после клинического улучшения, без цитологического подтверждения;
• использование антибиотиков наугад без получения антибиотикограммы;
• недостаточно тщательное очищение уха, несмотря на адекватное лечение антибиотиками;
• несвоевременное устранение первопричины отита, что способствует его рецидиву;
• ограниченность возможностей лечения из‑за экономических или логистических проблем (т. е. стоимости или большой длительности терапии).
Поэтому очень важно помнить о причинах нарушений гомеостаза в ухе, которые могут привести к острому воспалению; если их эффективно не контролировать, могут развиться структурные изменения наружного слухового прохода и/или среднего уха, и заболевание хронизируется (2). Во всех исследованиях отита у собак упоминают ряд предрасполагающих к развитию отита факторов со стороны организма собаки. По мере убывания частоты это (7):
• атопический дерматит;
• инородные тела (фрагменты травинок или отолиты из ушной серы);
• нежелательная пищевая реакция;
• инфицирование ушным клещом Otodectes cynotis;
• полипы и опухоли наружного слухового прохода;
• нежелательные реакции на местные препараты для лечения ушей;
• эндокринные заболевания;
• первичные себорейные заболевания;
• преходящие изменения экосистемы (из-за недостаточного ухода);
• ушной демодекоз (или другие менее частые паразитозы);
• дерматофития уха.
Помимо этих первичных причин, хронизации проблемы могут способствовать ряд факторов, предрасполагающих к рецидивированию и снижающих эффективность лечения отита. К ним относятся:
• частое купание;
• анатомические особенности, такие как узкий, длинный, глубокий и/или обильно покрытый шерстью слуховой проход;
• чрезмерная выработка ушной серы по идиопатическим причинам;
• свисающие уши / ушные раковины.
При развитии отита воспалительный процесс приводит к увеличению выработки ушной серы и сужению слухового прохода, и микросреда внутри уха изменяется. Это неизбежно снижает миграцию эпителия, и развивается дисбиоз. Если нарушение быстро не устранить, оно может стабилизироваться, и отит становится хроническим (Рисунок 4).
Большинство случаев отита начинаются с появления вышеупомянутых первичных факторов и, если их устранить не удалось, может развиться ряд состояний, приводящих к персистированию заболевания (8). К таким состояниям относятся:
• преимущественное размножение устойчивых штаммов бактерий из‑за неправильного лечения;
• разрыв барабанной перепонки под действием ферментов, выделяемых инвазирующими бактериями;
• хронизация инфекции при неразрешившемся среднем отите;
• постепенно развивающиеся гиперплазия, фиброз, сужение и кальцификация слухового прохода (Рисунок 5);
• скопление ушной серы (отолитов), препятствующее миграции эпителия и задерживающее бактерии;
• формирование из микроорганизмов устойчивых к лечению биопленок;
• чрезмерная или раздражающая ухо чистка, которая может способствовать развитию воспаления.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (2).png")
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (3).png")
Предотвращение хронизации острого отита
Первичные причины
Если удастся выявить первичную причину, будет проще выбрать наиболее подходящее лечение.
• Атопический дерматит. Атопический дерматит вызывает выраженный дисбаланс микросреды в ухе. При этом поражении ушная сера у собак не позволяет сдерживать рост микробиома не только из‑за избыточного накопления на фоне воспаления, но и из‑за дефицита дефензинов (защитных пептидов организма хозяина). Решающее значение для профилактики рецидивов церуминозного отита, в том числе с дисбиозом, имеет предотвращение рецидивных вспышек отита с нарушением микросреды в ухе. Стратегия профилактики должна быть индивидуальной, но рекомендуется предусмотреть упреждающие меры с применением системных препаратов, например ежемесячные инъекции локиветмаба, ежедневный прием оклацитиниба или циклоспорина в поддерживающих дозах, кортикостероиды в виде пульс-терапии (например, два раза в неделю) или противогрибковые азолы (также в виде пульс-терапии). В некоторых случаях также полезна местная терапия кортикостероидами, антисептическими средствами, противогрибковыми азолами или церуменолитическими средствами, вводимыми один или два раза в неделю для поддержания чистоты слухового прохода. Местные кортикостероиды могут купировать воспаление и токсические негативные эффекты избытка ушной серы, облегчая микробиому выполнение защитной функции; во многих случаях дисбиоз можно купировать без применения антисептиков или антибиотиков.
• Инородные тела. Клинический опыт показывает, что в некоторых случаях отит вызван инородными телами или отолитами, обнаруживаемыми только при отоскопии под седацией или общей анестезией. Поэтому настоятельно рекомендуется тщательно обследовать ухо, чтобы полностью исключить закупорку слухового прохода или обнаружить поствоспалительное скопление ушной серы.
• Нежелательная пищевая реакция. Если выявить пищевой аллерген не удается, это может привести к развитию или хронизации отита. Следуя протоколу диагностики рецидивирующего отита, необходимо назначить элиминационную диету.
• Ушные клещи. В последние годы широкое внедрение макроциклических лактонов и изоксазолинов для наружной противопаразитарной терапии привело к тому, что отоакариоз стал редким заболеванием. Его диагностика относительно проста: главным образом требуется оценить тип вырабатываемой ушной серы.
• Полипы и опухоли. При хроническом раздражении развиваются главным образом полипы, но в слуховом проходе могут образовываться также различные опухоли. Любое разрастание ткани будет препятствовать миграции эпителия и способствовать развитию хронического дисбиоза. При поражениях среднего уха диагностировать эти заболевания может оказаться труднее, и они могут способствовать персистированию воспаления или хронизации инфекции в этой области.
• Нежелательные реакции на средства для местного применения. Усугубление симптомов отита после местного лечения может свидетельствовать о нежелательной контактной реакции на применяемый препарат. Как правило, такие реакции появляются вскоре после нанесения продукта, сопровождаясь развитием сильной эритемы и экссудации, главным образом у входа в слуховой проход.
• Эндокринные заболевания. Гормональные нарушения, особенно гипотиреоз, гиперадренокортицизм или изменение уровня половых гормонов, могут нарушать секрецию ушной серы и способствовать дисбиозу, приводящему к развитию отита различной степени тяжести.
• Первичные себорейные заболевания. Первичные нарушения, сопровождающиеся себореей, у некоторых пород собак встречаются чаще и могут изменять качество и объем ушной серы и тем самым — экосистему в ухе (Рисунок 6).
• Преходящие изменения экосистемы. При повышенной предрасположенности к отиту на фоне одной или нескольких первичных причин неправильная чистка или груминг могут спровоцировать возникновение или хронизацию отита. Например, нарушению баланса экосистемы могут способствовать выщипывание волосков внутри ушной раковины, чрезмерное или очень раздражающее применение церуменолитиков или использование тампонов (8).
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-4 (1).png")
• Демодекоз уха. В настоящее время это заболевание встречается редко, частоту его развития дополнительно снизило появление новых противопаразитарных препаратов, как и в случае с отодектозом. Однако лечение паразитозов у собак любыми веществами, кроме макроциклических лактонов или изоксазолинов, всегда может сопровождаться сохранением клещей Demodex только в наружном ухе, и эту вероятность нужно всегда иметь в виду.
Предрасполагающие факторы
При выявлении любых предрасполагающих факторов желательно всегда проводить ряд мероприятий по предотвращению хронизации отита (9). Например:
• Частое купание. От этой привычки целесообразно полностью отказаться; однако, если это трудно, предотвратить развитие дисбиоза можно нанесением на уши при выходе собаки из воды местных антисептиков или подкислителей для снижения рН.
• Анатомические особенности. Некоторым породам, особенно шарпеям, свойственны анатомические особенности, предрасполагающие к развитию отита. По клиническому опыту, без необходимости лучше не использовать средства для чистки ушей. Если имеется первичная анатомическая причина, вызывающая острое воспаление, поддерживать чистоту слухового прохода может быть затруднительно, и во многих ситуациях потребуется регулярно применять местные кортикостероиды и церуменолитические средства.
• Рост шерсти в слуховых проходах. Этот фактор также свойственен для определенных пород, например бишонов-фризе. При отоскопии область роста волос простирается до периферии барабанной перепонки. Хотя для поддержания чистоты слухового прохода шерсть может потребоваться удалить, в целом, если первичная причина известна, такого удаления, возможно, лучше избегать, чтобы не допустить микротравмирования волосяных фолликулов.
• Узкие, длинные или глубокие слуховые проходы. Это одна из наиболее важных причин осложненного течения отита, также свойственная собакам определенных пород (например, у немецких овчарок длинный слуховой проход увеличивает накопление детрита и затрудняет его удаление).
• Чрезмерная выработка ушной серы. У некоторых пород или отдельных собак чрезмерное выделение ушной серы может непосредственно сопровождаться генерализованной себореей, причину которой не всегда легко определить. У таких пациентов требуется регулярно применять церуменолитические препараты и местные кортикостероиды для уменьшения количества вырабатываемой серы.
• Свисающие уши. Если ушные раковины закрывают доступ к слуховому проходу, выполнение любых вмешательств усложняется, и очищать влажные и забитые детритом уши очень трудно.
Хронизирующие факторы
Приведенные выше рекомендации могут помочь избежать отита и предотвратить его рецидив или хронизацию. Однако важно учитывать, что иногда из‑за действия хронизирующих факторов избежать рецидива невозможно. Таких основных фактора три: образование биопленки; средний отит; сужение, фиброз и кальцификация слухового прохода.
Образование биопленки. Дрожжи и некоторые штаммы бактерий (главным образом Pseudomonas spp.) могут формировать с гликопротеидами и каналами распределения воздуха и жидкости многослойные образования, устойчивые к традиционным методам чистки и антибиотикам и поэтому способствующие хронизации заболевания (Рисунок 7). Известно, что бактерия Finegoldia magna — условно патогенный анаэробный микроорганизм, населяющий наружный слуховой проход, — способствует образованию биопленки из микроорганизмов рода Pseudomonas (10). Иногда идентифицировать биопленку трудно, однако на ее присутствие указывает ряд признаков, в том числе темный, липкий и яркий слизистый секрет, неадекватно реагирующий на лечение.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-4 (2).png")
Хотя лечение может уменьшить биопленку, оно никогда не позволяет полностью устранить чрезмерный рост микроорганизмов. Ацетилцистеин и Трис-ЭДТА могут разрушать биопленку, воздействуя главным образом на стабилизирующие ее серные связи. При неповрежденной барабанной перепонке также можно использовать жидкости с мощным очищающим действием, такие как перекись карбамида.
Согласно некоторым исследованиям, при отите, вызванном резистентными штаммами, могут быть эффективны ферментативные очищающие средства, такие как лактоферрин, лактопероксидаза и лизоцим. При сочетании среднего отита с инфекцией, вызванной мультирезистентными штаммами, может быть показана модифицированная жидкость Бурова (на основе 2%-ного ацетата алюминия и 0,1%-ного бетаметазона) (11). Также можно с помощью видеоотоскопии под общим наркозом провести круговую чистку с нагнетанием и отсасыванием физиологического раствора (12).
Средний отит. При хроническом отите часто развиваются заболевания среднего уха, особенно при инфекции грамотрицательными бактериями, такими как Pseudomonas spp. (13). Выделяемые этими бактериями протеолитические ферменты могут разрушить барабанную перепонку, и инфекция и продукты воспаления распространятся в среднее ухо. На этом участке также может образовываться биопленка, иногда поражающая барабанную перепонку и значительно ухудшающая прогноз (1, 14). Цитологическое исследование является основополагающим для всех пациентов со средним отитом, и дифференциация между кокками и бациллами может в значительной степени помочь в принятии необходимых мер (15,16).
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-4 (3).png")
Очень важно принимать во внимание, что у собак с аллергией чрезмерный рост Malassezia может привести к хронизации заболевания, а в некоторых случаях может оказаться очень трудным для лечения, отчасти из‑за образования биопленки (1, 14–16). Кроме того, хотя в этих обстоятельствах необходимы посев и получение антибиотикограммы, иногда результаты этих исследований in vitro и in vivo не соответствуют друг другу (1, 5, 9, 10).
Опыт показывает, что из всех антибиотиков для применения при разрыве барабанной перепонки наиболее безопасны хинолоны, обычно также обладающие широким спектром действия. Для устранения остатков воспалительного дебриса, разрушения биопленки и повышения чувствительности бактерий к антибиотикам, которые будут вводить впоследствии, обычно по утрам уши промывают очищающей жидкостью с Трис-ЭДТА и/или N-ацетилцистеином.
Заподозрить средний отит с разрывом барабанной перепонки можно по ряду признаков:
• кашель или глотание во время мытья;
• боль при надавливании на горло рядом с буллой;
• образование пузырьков при промывании и заливании жидкости в наружное ухо;
• зонд проникает в ухо с разорванной барабанной перепонкой глубже, чем в здоровое;
• неврологические симптомы (Рисунок 8);
• не поддающийся лечению отит, при рентгенографии сопровождающийся некоторым помутнением просвета буллы или утолщением стенки.
Однако наилучшие диагностические изображения можно получить методами магнитно-резонансной или компьютерной томографии (17).
Изменения в слуховом проходе. Хроническое воспаление в слуховом проходе, вовлекающее дерму и хрящ наружного уха, приводит к фиброзу тканей с накоплением солей кальция, вызывающим образование жесткой и необратимой стриктуры. На ранних стадиях или до накопления кальция, когда сужение обусловлено главным образом отеком подкожного слоя канала, для устранения стеноза и восстановления миграции эпителия можно назначить кортикостероиды системно в иммуносупрессивных дозах на 15 дней (14). Кроме того, открыть слуховой проход может помочь местное применение 0,1%-ного крема или лосьона с мометазоном.
Ведение пациентов при высоком риске рецидива отита
В некоторых ситуациях в экосистеме уха высока предрасположенность к рецидиву или структурные изменения настолько серьезные, что не позволяют восстановить миграцию эпителия, и избежать операции по удалению становится практически невозможно. Иногда неизбежна пульс-терапия, например:
• При стабильно выявляемом цитологически чрезмерном росте микроорганизмов с обильным образованием ушной серы и кератиноцитов.
• При узком слуховом проходе, не позволяющем его легко чистить.
• При незаживающей барабанной перепонке и сохранении при цитологическом исследовании среднего уха микроорганизмов, даже в отсутствие воспалительных клеток.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-4 (4).png")
Пульс-терапия обычно предусматривает сочетание эффективных церуменолитических средств с противогрибковыми препаратами и антисептиками для устранения чрезмерного роста и предотвращения пролиферации бактериальной флоры. В некоторых случаях могут быть эффективны кортикостероиды (например, гидрокортизона ацепонат), они позволяют избежать чрезмерной выработки ушной серы и обеспечить снижение выраженности воспаления (18). В некоторых случаях хронического отита, когда собака получала чрезмерное лечение антибиотиками, развивается инвазия грибками, например рода Aspergillus, и такие состояния могут плохо поддаваться лечению.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-4 (5).png")
При этом обычно развиваются язвы и другие тяжелые симптомы, и для лечения требуются тщательная очистка и интенсивная терапия противогрибковыми препаратами, такими как азолы, как местным, так и системным путем (14) (Рисунки 9 и 10).
В других случаях заживление невозможно из‑за критических ситуаций, таких как стойкие биопленки, не поддающиеся лечению (Рисунки 11–13), или тяжелый стеноз слухового прохода, приводящий к неэффективности противовоспалительных препаратов.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (4).png")
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (5).png")
Если из‑за необратимых структурных изменений восстановить миграцию эпителия невозможно, единственным вариантом лечения остается хирургическое удаление буллы с выскабливанием слухового прохода (Рисунок 14), чтобы избежать рецидивирования (Таблица 2).
Однако хирургическое вмешательство не всегда позволяет достичь окончательного разрешения заболевания, поскольку в некоторых случаях первичные причины сохраняются и продолжают влиять на небольшие остаточные участки эпителия слухового прохода. Владельцы должны понимать, что операция всегда остается последним вариантом лечения, а ветеринарным врачам следует иметь в виду, что владельцы могут воспринимать этот метод лечения как признание неэффективности ранее назначенной лекарственной терапии.
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (6).png")
.png "FOCUS-334-Leonard-Figure-2 (7).png")
Заключение
Профилактика всегда лучше лечения, и при отите это правило особенно справедливо. Ветеринарному врачу необходимо знать основные причины отита и уметь выявлять собак с предрасполагающими факторами, повышающими риск его развития. Лечение должно быть адекватным и достаточно активным, подбираемым по результатам тщательного цитологического исследования, чтобы минимизировать риск хронизации и, возможно, необратимых осложнений острого отита.
-
1.Hill, P. Management of chronic infection. In; Proceedings, WCVD Congress. Sydney 2020.
-
2.Griffin CE. Otitis techniques to improve practice. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2006;21(3):96-105.
-
3.Getty R. Anatomy of the canine. In: Sisson and Grossman’s Anatomy of Domestic Animals. Philadelphia, WB Saunders. 1996;1214-1245.
-
4.Blauch B, Strafuss AC. Histologic relationship of the facial (7th) and vestibulocochlear (8th) cranial nerves within the petrous temporal bone in the dog. Am. J. Vet. Res. 1974;35:481.
-
5.Ngo J. Taminiau B. Fall PA, et al. Ear canal microbiota – a comparison between healthy dogs and atopic dogs without clinical signs of otitis externa. Vet. Dermatol. 2018;29;425-e140.
-
6.Boynosky NA, Stokking LB. Retrospective evaluation of canine dermatitis secondary to Corynebacterium spp. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2015;51(6);372-379.
-
7.Gotthelf NL. Enfermedades del oído. In; Animales de Compañía. Buenos Aires; Intermédica. 2001;26-32.
-
8.Carlotti DN. Diagnosis and medical treatment of otitis externa in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 1991;32(8):394-400.
-
9.Bajwa J. Canine otitis externa: treatment and complications. Can. Vet. J. 2019;60(1):97-99.
-
10.Apostolopoulos, N. The Canine Skin and Ear Bacterial Microbiota. Today’s Vet Pract. May/June 2023.
-
11.Zalke A. Clinical efficacy of Neo Burow’s solution in six dogs with suppurative otitis media. In; Proceedings, WCVD Congress Sidney 2020.
-
12.Noxon J. Canine Otitis Externa – Best Clinical Practices: Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology. In; Proceedings, ESVD Congress Porto 2021.
-
13.Shell LG. Otitis media and otitis interna: Etiology, diagnosis, and medical management. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1988;18(4):885-899.
-
14.Miller Jr. WH, Griffin CE, Campbell KL. Miscellaneous skin diseases. In Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology 7th ed. Missouri: Elsevier Mosby, 2013;708-709.
-
15.Lipscomb H, de Bellis F. A diagnostic approach to canine otitis. Vet. Focus 2021;32(1).
-
16.Angus JC. Otic cytology in health and disease. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2004;34:411-424.
-
17.Sturges BK, Dickinson PJ, Kortz GD, et al. Clinical signs, magnetic resonance imaging features and outcome after surgical and medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:648-656.
-
18.Niza Virbac Otology Meeting 2023.
-
19.Lanz OI, Wood BC. Surgery of the ear and pinna. Vet. Clin. Small Anim. Pract. 2004;34(2):567-599.
-
20.Radlinsky MG, Masan DE. Enfermedades del oído. In; Tratado de medicina interna veterinaria. Enfermedades del perro y el gato. Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Madrid; Elsevier España S.A.;2007;1168-1186.
