Киари-подобный порок и сирингомиелия

Сирингомиелия (СМ) — это заболевание, сопровождающееся патологическим скоплением жидкости в паренхиме спинного мозга, которое приводит к формированию полости (Рис. 1). Считается, что СМ возникает главным образом вследствие нарушения тока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). К развитию данной патологии у собак могут приводить несколько факторов, из которых наиболее распространенным является Киари-подобный порок (КПП) (1). КПП и СМ могут возникать у животных независимо друг от друга или параллельно и в одних случаях сопровождаются клиническими признаками, а в других протекают бессимптомно.

Для собак с КПП характерна атипичная форма верхней затылочной кости, которая вызывает ростральную компрессию каудальной части мозжечка (Рис. 2). Наблюдается несоответствие размеров задней черепной ямки и ее содержимого, что приводит к выпячиванию мозжечка через большое затылочное отверстие (foramen magnum) (2, 3). Примечательно, что особенности КПП у собак аналогичны признакам аномалии Арнольда – Киари 1-го типа (АК1) у человека (4), которая может быть как врожденным пороком развития, так и патологией, приобретенной вследствие изменения пропорций внутричерепной полости. Примерно у 70–80% пациентов с АК1 присутствует сопутствующая СМ.

Анатомические изменения

У собак некоторых пород, таких как кавалер-кинг-чарльз-спаниель (ККЧС), задняя черепная ямка отличается меньшими размерами, а верхняя затылочная кость имеет иную форму, чем у собак мезоцефалических пород (2). Клиновидно-затылочный синхондроз у этих собак в 80% случаев закрывается в более раннем возрасте, чем у собак других брахицефалических или мезоцефалических пород (5), и это снижает способность животного компенсировать изменения объема задней части головного мозга (3, 4). Как и у людей с АК1, у собак с данной патологией объем паренхимы мозга повышен в сравнении с объемом задней черепной ямки (6, 7). Более того, известно, что чем шире большое затылочное отверстие, тем выше риск грыжи мозжечка (8, 9).

Динамика жидкостей

В норме ЦСЖ циркулирует из желудочковой системы в субарахноидальное пространство. Снижение венозного оттока вследствие меньшего объема венозных синусов и узких яремных отверстий может в свою очередь вызывать снижение интенсивности абсорбции ЦСЖ (10). Ток ЦСЖ по субарахноидальному пространству внутричерепной полости в спинной мозг зависит от сердечных сокращений и пульсации внутричерепных артерий. Образование сиринкса, наблюдаемое при СМ, происходит вследствие обструкции нормального тока ЦСЖ и эффекта всасывания (эффект Вентури), вызванного сужением субарахноидального пространства в шейной области между позвонками C1 и C3 (11). Эти силы возникают вследствие возникновения во время пульсаций разницы давлений, значительно большей у ККЧС с СМ (12). В одном исследовании было отмечено, что турбулентный поток ЦСЖ через большое затылочное отверстие был связан со степенью тяжести СМ, а также наблюдалась обратная зависимость скорости тока ЦСЖ дорсально от позвонков C2/C3 от присутствия СМ (13).

КПП чаще всего встречается у собак породы ККЧС, поражая до 92% популяции (9), хотя данная статистика включает как случаи, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, так и случаи бессимптомного протекания болезни. Это заболевание также широко распространено среди брюссельских гриффонов (14) и собак многих других мелких пород, таких как французский бульдог, чихуахуа, померанский шпиц, мальтийская болонка, мопс и йоркширский терьер.

В одном исследовании отмечалось, что бессимптомная СМ была выявлена у 25% ККЧС в возрасте до года, при этом у 70% собак развивалась СМ (симптоматическая или бессимптомная) к возрасту 6 лет (15). В другом исследовании проводился обзор клинического состояния 54 собак старше 5 лет с установленным диагнозом КПП/СМ: животные поступали для последующего наблюдения в среднем через 71 месяц после первоначальной постановки диагноза, и у 32% собак с изначально бессимптомной формой заболевания при повторном осмотре отмечались клинические признаки болезни (16).

По данным недавно опубликованного отчета, частота случаев КПП/СМ с клиническими проявлениями среди ККЧС, которым был поставлен диагноз в клиниках общей практики Великобритании, составила 1,6% (17), хотя авторы признают, что эта цифра с большой долей вероятности ниже реального числа животных с данной патологией. Симптоматическая форма КПП/СМ также диагностировалась у кинг-чарльз-спаниелей, аффенпинчеров, чихуахуа и померанских шпицев.

Наследуемость СМ у ККЧС оценивается как умеренная. По результатам недавно проведенного исследования было выявлено, что собаки смешанных пород обладают меньшим риском развития КПП/СМ (18), однако для снижения степени выраженности аномалии формы верхней затылочной кости все еще требуется осторожная селекция по необходимым морфологическим характеристикам. Более того, у некоторых метисов ККЧС при магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлялась симптоматическая форма КПП/СМ (17).

У брюссельских гриффонов был проведен анализ локусов количественных признаков (ЛКП) КПП/СМ, по результатам которого было выявлено шесть высоко значимых признаков КПП/СМ (19). Они связаны со 2-й аутосомой Canis Familiaris, которая тесно связана с высотой черепной ямки и содержит единственный ген-кандидат, Sall-1, связь которого с развитием АК1 у человека была выявлена ранее. Но, хотя генетические исследования необходимы для того, чтобы понимать наследуемость данной патологии и попытаться при помощи селекции искоренить этот порок у подверженных заболеванию линий животных, до тех пор пока не будут внедрены лучшие стратегии разведения животных, приоритетными направлениями должны стать улучшение благополучия животных, понимание влияния болезни на качество жизни собак с КПП/СМ и их владельцев, а также совершенствование способов лечения заболевания.

У людей с АК1 отмечаются следующие клинические признаки: боль, в том числе головная, измененные ощущения, слабость, дисфагия, апноэ сна, сенсорные нарушения, слабость в конечностях и мышечная атрофия. Боль, которую испытывают пациенты с СМ, характеризуется как центральная нейропатическая боль (НеБ). НеБ определяется как «боль, вызванная пороком или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Центральная НеБ может быть результатом любого повреждения центральной нервной системы. В случае СМ НеБ вызвана прямым повреждением заднего рога и спиноталамического тракта и у людей описывается по-разному – как ощущение жжения или холода, покалывание, колющая, режущая, сверлящая, стреляющая, пронизывающая, сдавливающая, сжимающая боль, ощущение опухания или сдавливания. Это важно помнить, поскольку собаки-пациенты могут испытывать все эти проявления НеБ, хотя мы и не всегда можем их распознать.

Симптоматическая форма КПП может развиваться у собак любого возраста, от нескольких месяцев до 10 лет, однако наиболее распространенные признаки заболевания появляются у молодых собак в возрасте от двух до четырех лет (8, 20). У собак с клиническими симптомами также может наблюдаться КПП без СМ. Наиболее часто при КПП/СМ отмечаются проявления генерализованной боли (Рис. 3) или боли, локализованной в области спинного мозга (обычно шейного отдела), такие как спонтанная вокализация, чувствительность к пальпации и избегание вызывающих боль движений или поз (11, 17). Владельцы животных также могут отмечать поведенческие изменения, например повышенную тревожность.

Вследствие сочетанного характера и низкой специфичности клинических признаков, которые схожи с проявлениями других заболеваний (например, кожных заболеваний, сопровождающиеся зудом, или наружного отита), лучшим выбором для диагностики данной патологии является МРТ. Постановка окончательного диагноза КПП/СМ может быть затруднена, особенно в тех случаях, когда МРТ недоступна или является слишком дорогостоящей для владельца животного. В недавно проведенном исследовании было выявлено, что собакам с большей вероятностью ставится диагноз – и, следовательно, назначается соответствующее лечение, – если они застрахованы (17). Однако даже если окончательный диагноз из-за финансовых ограничений поставить невозможно, практикующим ветеринарным врачам важно выявлять боль у таких пациентов и осуществлять ее лечение, тем более что она имеет хронический характер. Данные анамнеза и клинические признаки заболевания помогают при постановке диагноза, особенно для выявления НеБ. Для диагностирования НеБ у человека врач должен:

(1) оценить нейроанатомическую локализацию (т. е. спинной мозг);

(2) оценить, связана ли боль в анамнезе с соответствующей патологией (стремление избегать прикосновений к шее вызвано расположением сиринкса);

(3) обнаружить патологию (т. е. выявить сиринкс) с помощью МРТ, а также выявить соматосенсорные расстройства, связанные с локализацией боли (аллодиния/гипер­алгезия в области шеи при количественном сенсорном тестировании).

Аналогичный подход теоретически может применяться для собак с данным заболеванием, с использованием количественного сенсорного тестирования (КСТ) для оценки НеБ. Метод основан на применении точных инструментов, стимулирующих область тела для количественной оценки пороговых значений сенсорных или ноцицептивных реакций (Рис. 5). Тесты, применяемые как для людей, так и для ветеринарных пациентов, включают распознавание касания и вибрации, а также реакцию на механический и температурный (жар и холод) стимул.

Рисунок 5. Количественное сенсорное тестирование (КСТ) собак с мальформацией Киари и сирингомиелией для выявления механической аллодинии с помощью нитей фон Фрея.

Как и в гуманной медицине, варианты терапии КПП/СМ включают хирургическое и консервативное лечение. Хирургическое вмешательство направлено на некоторую нормализацию динамики ЦСЖ посредством декомпрессии в каудальной области большого затылочного отверстия методом иссечения части затылочной кости. Согласно одному источнику, посвященному исследованию 15 собак породы ККЧС, у 80% собак после операции наблюдалось улучшение состояния, а у 20% улучшения не наблюдалось (20). Мониторинг клинических исходов осуществлялся на протяжении более 12 месяцев после проведения операции, но автор исследования отмечает, что процедура, видимо, не приводит к коллапсу и регрессии сиринкса, из-за чего любое клиническое улучшение может оказаться не перманентным, и у некоторых собак возможно ухудшение состояния после первоначального ответа на лечение.

Медикаментозное лечение КПП/СМ собак включает три основных подхода: обезболивание, снижение выработки ЦСЖ и эмпирическое применение противовоспалительных препаратов, таких как глюкокортикоиды. В данном обзоре основное внимание уделяется обезболиванию. Целью является улучшение качества жизни (КЖ) пациента, обычно с помощью сочетания двух или более препаратов, поскольку существующие варианты медикаментозного лечения не позволяют полностью устранить боль. Владельцев животных следует информировать о том, что данный тип боли, вероятно, будет сохраняться у животного на протяжении всей жизни и что вылечить его очень сложно. В одном источнике отмечалось, что лишь у 13% собак с симптоматическим КПП/СМ наблюдалось улучшение состояния при медикаментозном лечении, а состояние 56% пациентов, несмотря на терапию, ухудшилось (16). Таким образом, владельцы животных должны иметь четкое представление о задачах лечения. Для постоянной оценки состояния животного следует применять систему оценки боли, которую владелец мог бы свободно использовать в домашних условиях, например визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (Блок 1).

В последнее время наиболее часто для лечения НеБ у ветеринарных пациентов рекомендуются такие препараты, как габапентин, прегабалин и трициклические антидепрессанты. Терапия, чаще всего назначаемая при КПП/СМ, включает в себя в основном габапентин и НПВП (17), но в ветеринарной литературе существует мало свидетельств эффективности и безопасности анальгетиков, применяемых для лечения НеБ. При недостаточном ответе на терапию возможна корректировка дозы или подбор других вариантов лечения. При недостаточно эффективном контроле боли может быть рекомендована консультация специалиста по лечению боли. Одновременно с лекарственной терапией могут также рассматриваться нефармакологические варианты лечения (например, электроакупунктура).