34 
14 мин
Введение
Ветеринарным врачам общей практики, неврологам и хирургам очень часто приходится сталкиваться на приеме с пациентами с патологиями спинного мозга. Наиболее распространенными из них являются травматические повреждения и заболевания межпозвонковых дисков (intervertebral disc disease — IVDD).
Хотя у кошек IVDD встречается редко, у этого вида животных часты травмы, с распространенностью 0,02–0,12% (1, 2), а у собак IVDD составляет более 2% от всех диагностируемых заболеваний (3). Другие причины нарушений функции спинного мозга включают синдром Вобблера, дискоспондилит, фиброзно-хрящевую эмболию (ФХЭ), новообразования, дегенеративную миелопатию.
При многих патологиях спинного мозга хирургическое лечение улучшает прогноз функционального восстановления, но при других оно не показано или неприменимо. Даже при точном диагнозе и специфической терапии (например, хирургическом вмешательстве), если последующая медицинская помощь будет недостаточной, спинальный пациент может не восстановиться оптимальным образом и испытывать дискомфорт и боль или даже погибнуть от осложнений.
В этой статье мы попытаемся подчеркнуть наиболее важные аспекты поддерживающей терапии, чтобы повысить эффективность и гуманность реабилитации спинальных пациентов.
Контроль боли
Болевой синдром у спинальных пациентов часто обусловлен сложным сочетанием травмы спинного мозга или нервных корешков (так называемая нейропатическая боль), миалгии, хирургической травмы. Для разработки индивидуального протокола обезболивания пациента необходимы сбор клинического анамнеза и тщательное обследование для выявления источников боли.
Эту сложную боль невозможно купировать применением какого-либо одного препарата или метода физиотерапии, поэтому следует предпочесть мультимодальный подход — помните, что у человека при лечении нейропатической боли положительные результаты получены при использовании габапентина в сочетании с опиоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антидепрессантами (4). Наиболее часто используемые препараты для животных описаны в Таблице 1.
| Препараты | Механизм действия | Доза | Возможные нежелательные эффекты |
| Мелоксикам | Ингибитор ЦОГ-2 |
|
Желудочно-кишечные симптомы |
| Карпрофен | Слабый ингибитор ЦОГ | Собаки: 4,4 мг/кг внутрь каждые 24 ч или разделить дозу для приема каждые 12 ч | Редко — желудочно-кишечные симптомы |
| Фирококсиб | Высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 | Собаки: 5 мг/кг внутрь каждые 24 ч | Редко — желудочно-кишечные симптомы |
| Робенакоксиб | Высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 |
|
Редко — желудочно-кишечные симптомы |
| Ацетаминофен | Специфичное ингибирование ЦОГ-3 | Только собаки: 10–15 мг/кг внутрь/внутривенно каждые 8 ч | Желудочно-кишечные симптомы, метгемоглобинемия |
| Габапентин | Подавляет нейротрансмиссию | Собаки и кошки: 10–30 мг/кг внутрь каждые 8–12 ч | Седация |
| Прегабалин | Подавляет нейротрансмиссию | Собаки и кошки: 2–4 мг/кг внутрь каждые 8–12 ч | Желудочно-кишечные симптомы |
| Амантадин | Подавление NMDA-рецепторов в ЦНС | Собаки и кошки: 3–5 мг/кг внутрь каждые 24 ч | Не описаны |
| Бупренорфин | Умеренная анальгезия. Частичный агонист μ (мю)- опиоидных рецепторов | Собаки и кошки: 0,01–0,03 мг/кг в/м или в/в каждые 6–8 ч | Обычно легкие |
| Буторфанол | Легкая и умеренная анальгезия. Агонист каппа-, антагонист μ (мю)-опиоидных рецепторов | Собаки и кошки: 0,2–0,4 мг/кг в/м или в/в | Седация |
| Метадон | Глубокое обезболивание. Полный агонист каппа и μ (мю)-опиоидных рецепторов | Собаки и кошки: 0,2–0,4 мг/кг в/м или в/в | Рвота |
- НПВП полезны в качестве анальгетиков как для монотерапии, так и в составе комплексной схемы обезболивания. Обычно у собак из НПВП применяют аспирин, карпрофен, этодолак, мелоксикам, кетопрофен, деракоксиб, фирококсиб, меклофенамовую кислоту и толфенамовую кислоту. Вопрос о применении НПВП следует рассматривать только при нормальном артериальном давлении, достаточной гидратации, нормальной функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза. Кроме того, не следует сочетать НПВП с кортикостероидами и назначать одновременно два или более НПВП.
- Ацетаминофен (парацетамол) традиционно не относят к НПВП, поскольку он не обладает значительной противовоспалительной активностью; обезболивающее и жаропонижающее действие препарата связано с ингибированием ЦОГ-3. Иногда ацетаминофен используют у собак в качестве анальгетика как монотерапию или в составе комбинированных препаратов, содержащих кодеин, гидрокодон или трамадол. Кошкам ацетаминофен противопоказан в любых дозах из‑за фатальных побочных эффектов.
- Опиоиды относятся к наиболее эффективным анальгетикам в ветеринарной медицине. Они взаимодействуют с различными типами и подтипами опиоидных рецепторов, присутствующих в центральной и периферической нервной системе. Это непосредственно подавляет восходящую передачу ноцицептивной информации, поступающей от клеток дорсального рога, и активирует нисходящие пути регуляции боли от головного мозга к спинному. Кроме того, эти препараты взаимодействуют с опиоидными рецепторами в чувствительных нервах и таким образом способствуют центральному и периферическому обезболиванию (5).
- Габапентин и прегабалин — синтетические аминокислоты с разветвленной цепью, ингибирующие высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, в том числе субстанции P. Оба препарата используют в качестве противосудорожных у человека и животных и оба они, особенно прегабалин, также уменьшают нейропатическую боль (6). За последние несколько лет применение габапентина в ветеринарии значительно возросло, и, хотя клинических испытаний его безопасности и эффективности для обезболивания собак не проводилось, имеются единичные описания его использования для лечения многих видов боли, включая боли в шее и спине у животных с IVDD.
- Амантадин — препарат, блокирующий N-метил-d-аспартатные (NMDA) рецепторы глутамата. Эти рецепторы играют важную роль в повышении чувствительности центральной нервной системы и в развитии гипералгезии. Амантадин может усиливать обезболивающее действие НПВП, опиоидов или габапентина/прегабалина (7).
Нейрогенный мочевой пузырь
При уходе за парализованным пациентом один из самых важных аспектов — умение оценить способность животного полноценно опорожнять мочевой пузырь. К сожалению, на задержку мочи слишком часто не обращают внимания, сосредоточиваясь на явно видимой дисфункции конечностей, а недержание при переполнении мочевого пузыря ошибочно принимают за произвольный позыв к мочеиспусканию.
Это может приводить к дискомфорту, предрасположенности к инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП), хроническому растяжению мочевого пузыря, атонии детрузора. Поэтому в процессе информирования клиентов важно всегда подчеркивать необходимость контролировать функцию мочевого пузыря. При выписке животного из клиники можно по возможности обучить владельца методике мануального опорожнения мочевого пузыря, но обычно для этого требуется дополнительное обучение при контрольных осмотрах.
Как правило, у большинства собак и кошек произвольный контроль мочеиспускания восстанавливается одновременно с восстановлением функции произвольных движений конечностей (даже если они еще не ходят).
Мочеиспускание, то есть процесс накопления и периодического выделения мочи, задействует сложную последовательность нервных путей, контролирующих функцию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Основной центр регуляции мочеиспускания расположен в мосту мозга, а нервные пути от центра мочеиспускания проходят каудально по спинному мозгу к поясничному и крестцовому сегментам, иннервирующим мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. В зависимости от локализации повреждения позвоночника выделяют два типа задержки мочи.
Поражение мочевого пузыря при повреждениях верхнего мотонейрона (Upper motor neuron — UMN)
В большинстве случаев экструзии межпозвонковых дисков происходят краниальнее крестцового отдела. При тяжелых повреждениях верхнего мотонейрона нарушаются обеспечивающие мочеиспускание восходящие сенсорные и нисходящие двигательные нервные пути.
Нарушение тормозной регуляции со стороны головного мозга приводит к повышению тонуса детрузора и уретры. Мочевой пузырь становится чрезмерно растянутым и твердым на ощупь, а при мануальном опорожнении мочевого пузыря возникает значительное сопротивление, при этом может наблюдаться эпизодическое подтекание мочи из чрезмерно наполненного мочевого пузыря (недержание при переполнении мочевого пузыря).
Через две недели у пациентов обычно развивается так называемое рефлекторное мочеиспускание различной степени выраженности; оно по-прежнему непроизвольное и часто возникает при стимуляции давлением на живот, например, когда животное берут на руки. Довольно часто владелец считает такое мочеиспускание произвольным, но на самом деле это все еще непроизвольное мочеиспускание
Поражение мочевого пузыря при повреждениях нижнего мотонейрона (Lower motor neuron — LMN)
Реже встречается у пациентов с экструзией межпозвонковых дисков, когда поражение затрагивает каудальные поясничные сегменты спинного мозга или крестцовые нервы. Это повреждение приводит к утрате произвольного мочеиспускания, сопровождающейся снижением тонуса мышц детрузора и мочеиспускательного канала.
Как правило, мочевой пузырь при пальпации вялый и легко опорожняется. При растяжении мочевого пузыря часто возникает недержание мочи по механизму его переполнения, обычно проявляющееся непроизвольным диурезом или подтеканием мочи, а также мочеиспусканием при давлении на живот. Владельцу гораздо легче справляться нарушениями функции мочевого пузыря при повреждениях LMN, поскольку для опорожнения мочевого пузыря при них требуется меньше усилий.
Ведение пациентов при задержке мочи
За всеми пациентами с парезом необходимо тщательно наблюдать для выявления нарушений мочеиспускания, поскольку задержка мочи повышает риск развития ИМВП, перерастяжения или стойкой атонии мочевого пузыря (8, 9). Как описано выше, моча может подтекать из‑за снижения тонуса уретры (LMN-мочевой пузырь) или недержания при переполнении мочевого пузыря (UMN-мочевой пузырь).
Для неврологического пациента с парезом оценить произвольную функцию мочевого пузыря можно, выведя пациента на улицу и дав ему достаточное время для произвольного мочеиспускания. Даже если опорожнение у пациента происходит, следует с помощью ультразвукового исследования оценить остаточный объем мочи; в норме остаточный объем после опорожнения составляет 0,2–0,4 мл/кг (обычно менее 10 мл всего) (8).
Если у пациента отсутствует произвольный диурез или остаточный объем мочи избыточный, в первую очередь следует попытаться опорожнить мочевой пузырь мануально. Эту процедуру проводят в положении лежа на боку или с поддержкой в положении стоя, в зависимости от того, что удобнее (Рисунок 1). Если пациент начинает напрягать мышцы живота, важно ослабить давление, пока он не расслабится, а затем начать снова; никогда не пытайтесь «пересилить» пациента.
Если мочевой пузырь невозможно опорожнить мануально без дискомфорта для животного, следующим шагом будет катетеризация. Процедуру проводят с максимально возможным соблюдением асептики,при необходимости применяя седацию для обеспечения комфорта пациента. Выполнять катетеризацию у кобелей легко, у сук — несколько сложнее (Рисунок 2).
Если ожидается сложная или некомфортная катетеризация, часто целесообразно установить постоянный силиконовый мочевой катетер Фолея или цистотомический катетер через брюшную стенку (Рисунки 3 и 4).
Хотя катетеризация уретры сопряжена с риском занесения бактериальной инфекции, одно исследование не выявило статистически значимой разницы частоты развития ИМВП между периодической или постоянной катетеризацией и мануальным опорожнением мочевого пузыря (9).
Более длительная катетеризация связана с прогрессирующим повышением риска развития ИМВП, поэтому, как только у пациента восстановится самостоятельный диурез, ее следует прекратить.
Эмпирическая профилактическая антибактериальная терапия в период постоянной катетеризации, как правило, противопоказана, поскольку увеличивает риск развития ИМВП и резистентности к антибиотикам (9).
Медикаментозная терапия помогает изменить тонус детрузора и уретры, но ни один препарат не может восстановить произвольное мочеиспускание у пациентов с поражениями спинного мозга.
Такая терапия представляет собой лишь один из компонентов лечения и не заменяет другие методы лечения, такие как мануальное опорожнение мочевого пузыря или катетеризацию. Наиболее часто используемые лекарственные препараты описаны в Таблице 2.
Инфекция мочевыводящих путей
ИМВП — частое осложнение поражений спинного мозга, встречающееся у 27–42% пациентов. Факторы риска развития ИМВП включают потерю опороспособности, длительное отсутствие произвольного диуреза и температуру тела ниже 35 °C во время анестезии.
В одном исследовании было показано, что риск развития ИМВП снижался при введении цефазолина в премедикации (10).
Из микроорганизмов, вызывающих ИМВП, чаще всего выделяют кишечную палочку и Enterococcus spp., но многие ИМВП протекают скрыто, без клинических проявлений, гематурии или пиурии, которые обнаруживаются при анализе мочи.
Все подтвержденные ИМВП лечат (по крайней мере) 10-дневным курсом антибиотиков, подобранных на основе посева с определением чувствительности к антимикробным препаратам.
Через несколько дней после прекращения антибактериальной терапии следует сдать еще один образец мочи на посев, чтобы подтвердить отсутствие роста микроорганизмов.
| Препарат и механизм действия | Дозировка | Возможные нежелательные эффекты |
|
Бетанехол: стимуляция мышцы детрузора |
|
Желудочно-кишечные симптомы |
|
Феноксибензамин: расслабление гладкой мускулатуры |
|
Головокружение |
|
Празозин: расслабление гладкой мускулатуры |
|
Артериальная гипотония |
|
Диазепам: центральное расслабление скелетных мышц |
|
|
|
Дантролен: прямое расслабление скелетных мышц |
|
|
Дефекация
В целом недержание кала у парализованных собак и кошек вызывает меньше беспокойства, чем недержание мочи. При спинальных поражениях краниальнее S2 у животных часто наблюдаются запоры, но признаков дискомфорта при задержке кала не возникает, а рефлекторное выделение фекалий происходит с гораздо меньшими усилиями, чем при мочеиспускании.
Как и в описанном выше случае недержания мочи при повреждениях LMN, ключевым элементом ухода является предотвращение загрязнения кожи фекалиями и последующего развития развития контактного дерматита, поскольку пациент с плегией не способен отползти в сторону и может не ощущать позывов к дефекации.
Поскольку риск загрязнения кожи возникает при недержании как кала, так и мочи, в обоих случаях уход за больными должен быть направлен на минимизацию возможности вторичного поражения кожи. С загрязнениями фекалиями можно бороться путем частых осмотров и подмывания, бритья паховой и перианальной области и обматывания хвоста, а для успокоения раздраженной кожи можно применять соответствующие дерматологические препараты.
Профилактика обезвоживания и режим питания
Острое нарушение опороспособности — плегия — сопровождается болью и беспокойством, поэтому пациенты могут отказываться от еды и воды. Обезвоживание у животных с повреждениями спинного мозга особенно вредно, поскольку на фоне исходных нарушений кровообращения в поврежденных сегментах оно может дополнительно уменьшать кровоток в спинном мозге.
Поэтому при оказании ранней и постоянной помощи и ведении пациентов с повреждениями спинного мозга и неврологическими нарушениями всегда необходимо проводить внутривенную инфузионную терапию.
Адекватное питание важно для замедления катаболизма и поступления необходимых питательных веществ для оптимального функционирования иммунной системы, восстановления тканей и метаболизма лекарственных препаратов. Любому пациенту, более трех дней не получающему достаточного количества пищи, необходимо обеспечить дополнительное питание.
Пациентам, которые не могут есть или отказываются от пищи и не имеющим заболеваний ЖКТ, нужно проводить энтеральное питание — для кратковременной поддержки (3–7 дней) обычно устанавливают назоэзофагеальные питательные зонды.
Профилактика развития пролежней у лежачих пациентов
Неспособность спинальных пациентов вставать и ходить является предрасполагающим фактором для развития ран и пролежней в результате хронического давления на мягкие ткани. Поэтому при уходе за таким пациентом важно обеспечить ему подходящие лежанки и часто менять его положение. Пролежни чаще всего возникают на костных выступах, таких как седалищная кость и большой вертел (Рисунок 5).
На влажной коже чаще образуются язвы, поэтому кожа должна быть чистой и сухой. Лежачих пациентов следует укладывать на соответствующие лежанки, например матрасы из овчины, поролоновые лежанки, надувные и противопролежневые мартасы.
Овчина минимизирует трение, впитывает влагу, и ее удобно стирать. Надувные матрасы равномерно распределяют давление, но пациенты могут проколоть их когтями; кроме того, их трудно чистить, и они не впитывают влагу, поэтому их нужно покрывать овчиной или другим подходящим материалом.
Противопролежневые матрасы или специальные матрасы (состоящие из пластиковой трубчатой рамы, на которую натянута сетка из стекловолокна) отлично подходят для крупных неподвижных пациентов (Рисунок 6); такой матрас будет равномерно распределять вес пациента, а сетка обеспечит контроль гигиены благодаря отсутствию контакта кожи с мочой.
Для профилактики или лечения пролежней на область костных выступов накладывают круглые повязки с отверстием в центре (Рисунок 7). Медикаментозная терапия пролежневых язв включает в себя местные антибиотики и ферментативные препараты для очищения ран. При более тяжелых ранах показаны системные антибиотики, частое промывание ран, влажно-высыхающие повязки или хирургическое вмешательство (11).
Профилактика развития вторичных осложнений со стороны дыхательной системы
У лежачих пациентов повышается риск развития ряда респираторных осложнений, таких как ателектаз и пневмония. При подозрении или риске нарушения дыхания необходимо провести пульсоксиметрию и анализ газов крови, а при подозрении на пневмонию — рентгенографию органов грудной клетки.
Лежачих пациентов следует каждые 4 часа переворачивать, чтобы минимизировать риск возникновения ателектаза; также полезно укладывать пациента в стернальную позицию или поддерживать положение стоя, используя ходунки или центральную поддержку.
Программа реабилитации
Физиотерапия на дому или в специализированном учреждении может играть в лечении животных с поражениями спинного мозга важную роль.
Она позволяет предотвращать развитие вторичных осложнений и помогает поддерживать здоровье и функции опорно-двигательного аппарата в период восстановления пациента благодаря различным механизмам, лежащим в основе методов физиотерапии (Блок 1).
|
Например, если владельцу животного с IVDD предложить реалистичные цели, ему будет легче определить, когда он сможет считать лечение успешным, и осознать потенциальную терапевтическую конечную точку.
Необходимо стремиться восстановить способность животного передвигаться и силу опорно-двигательной системы, позволяющую обеспечить минимальный уровень качества жизни. После обследования пациента и определения целей лечения следует разработать программу реабилитации. Она будет включать:
- упражнения по поддержанию PROM и AROM;
- упражнения, направленные на поддержание или восстановление корректной функции суставов и позвоночного столба;
- упражнения, направленные на улучшение проприорецепции и нейромышечного контроля;
- упражнения, направленные на предотвращение развития мышечной атрофии и поддержание мышечной силы;
- упражнения, направленные на поддержание или восстановление аэробной функции сердечно-сосудистой системы;
- восстановление физиологического паттерна шага и походки.
Очень важно оценивать динамику лечения, в связи с чем проводить повторные осмотры с фиксацией данных и динамики. В рамках повторных осмотров необходимо проводить оценку неврологического дефицита, видеоанализ походки и оценку утраченных функций.
Помня о том, что у парализованного пациента могут развиваться боли и нарушения мочеиспускания, дефекации и дыхания, и оказывая необходимую помощь на ранней стадии этих состояний (с участием и пациента, и владельца), ветеринарный врач может значительно улучшить качество жизни пациента и состояние его здоровья, облегчить восстановление и помочь клиенту разобраться в особенностях лечения.
Литература
-
1.Hoerlein BF. Intervertebral disc disease. In: Oliver JE, Hoerlein BF, Mayhew IG (eds.) Veterinary Neurology. Philadelphia: WB Saunders; 1987;321-341.
-
2.Munana K, Olby N, Sharp AJ, et al. Intervertebral disc disease in 10 cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001;37:384-389.
-
3.Gage ED. Incidence of clinical disk disease. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1975;11:135-138.
-
4.Boccella S, De Filippis L, Giorgio C, et al. Combination drug therapy for the management of chronic neuropathic pain. Biomolecules 2023;13:1802. https://doi.org/10.3390/biom13121802
-
5.Lamont LA, Mathews KA. Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories and analgesic adjuvants. In: Tranquilli WJ, Thurman JC, Grimm KA (eds). Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 4th ed. Ames: Blackwell; 2007;241-271.
-
6.Bockbrader HN, Wesche D, Miller R, et al. A comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of pregabalin and gabapentin. Clin. Pharmacokinet. 2010;49(10):661-669.
-
7.KuKanich B. Outpatient oral analgesics in dogs and cats beyond nonsteroidal anti-inflammatory drugs: an evidence-based approach. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2013;43(5):1109-1025.
-
8.Lane IF. Diagnosis and management of urinary retention. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2000;30(1):25-55.
-
9.Bubenik L, Hosgood G. Urinary tract infection in dogs with thoracolumbar intervertebral disc herniation and urinary bladder dysfunction managed by manual expression, indwelling catheterization or intermittent catheterization. Vet. Surg. 2008;37(8):791-800.
-
10.Stiffler KS, Stevenson MA, Sanchez S, et al. Prevalence and characterization of urinary tract infections in dogs with surgically treated type 1 thoracolumbar intervertebral disc extrusion. Vet. Surg. 2006;35(4):330-336.
-
11.Tefund MB, Dewey CW. Nursing care and physical therapy for patients with neurologic disease. In: Dewey CW (ed.) A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. 2nd ed. Ames: Wiley-Blackwell; 2008:559-584.
«Помощь в восстановлении спинального пациента»!
Заработанные баллы
были начислены ранее
