6 
7 мин
Аннотация
Для оперативного лечения хронических долго незаживающих язв роговицы собак применяются различные способы: дебридмент роговицы ватной палочкой и алмазным бором, сетчатая кератотомия, поверхностная кератэктомия. Дебридмент роговицы ватной палочкой и алмазным бором являются самыми мало инвазивным способами вмешательства при ленивых язвах роговицы (Рисунок 1, Рисунок 2).
.png "FOCUS (1).png")
При этом алмазный бор имеет более высокую эффективность по сравнению с ватной палочкой и является современным способом оперативного лечения, однако имеет больше осложнений (кератомаляция, эндотелиальный отек роговицы, формирование на месте зажившего дефекта грануляционной ткани и т.д.).
Сетчатая кератотомия наиболее часто применялась в прошлом, однако сейчас в современной офтальмологии мало распространена. Поверхностная кератэктомия является эффективной процедурой выбора в лечении хронических долго незаживающих язв роговицы собак, которую в нашей практике мы применяем в случае, если дебридмент роговицы ватной палочкой и алмазным бором не дали результата
Техника операции проста в исполнении, практически не имеет осложнений и может быть выполнена с минимальным микрохирургическим набором инструмента и расходных материалов даже без микроскопа при помощи налобного осветителя с увеличителем х5. Однако из-за того, что после поверхностной кератэктомии формируется рубец эта операция не является процедурой первого выбора, поэтому должна использоваться по строгим показаниям.
Введение
Для оперативного лечения хронических долго незаживающих язв роговицы собак применяются различные способы:
1. дебридмент роговицы ватной палочкой и алмазным бором,
2. сетчатая кератотомия,
3. поверхностная кератэктомия.
Дебридмент роговицы ватной палочкой и алмазным бором являются самыми мало инвазивным способами вмешательства при ленивых язвах роговицы. При этом алмазный бор имеет более высокую эффективность по сравнению с ватной палочкой и является современным способом оперативного лечения, однако имеет больше осложнений (кератомаляция, эндотелиальный отек роговицы, формирование на месте зажившего дефекта грануляционной ткани и т.д.).
Сетчатая кератотомия наиболее часто применялась в прошлом, однако сейчас в современной офтальмологии мало распространена. Поверхностная кератэктомия является надёжным и эффективным оперативным лечением при ленивых язвах роговицы, однако не являются процедурой первого выбора из-за того, что после данной процедуры на роговице формируется фиброваскулярный рубец (Рисунок 3 -5).
.png "FOCUS (2).png")
.png "FOCUS (3).png")
.png "FOCUS (4).png")
Безусловно данный рубец имеет свойства просветляться со временем, однако степень просветления у каждого конкретного животного индивидуальна и зависит от вида и возраста. Именно поэтому поверхностная кератэктомия для лечения ленивых язв роговицы собак не является процедуры первого выбора, а является последним вариантом выбора в нашей практике и используются только в тех случаях, когда дебридмент роговицы ватной палочкой или алмазным бором у собаки не дал результата.
Помимо фиброваскулярного рубца, который формируется после поверхностной кератэктомии данная техника практически не имеет никаких осложнений если выполнена корректно [6, 7]
Наш подход в случае оперативного лечения ленивых язв роговицы собак следующий: дебридмент роговицы ватные палочкой, при отсутствии заживления -дебридмент роговицы алмазным бором, далее при отсутствии заживления — поверхностная кератэктомия [8, 9]
Материал и методы исследования
Материал для исследования послужили 11 беспородных собак с поражениями роговицы частных владельцев г. Краснодара. Приведенные морфологические термины соответствуют пятой редакции «Международной ветеринарной анатомической номенклатуре» [1, 2].
Показания к проведению поверхностной кератэктомии
Показаниями к проведению поверхностной кератэктомии животным являются хронические долго незаживающие язвы роговицы собак и кошек, оперативное лечение корнеальных секвестров кошек, оперативное лечение корнеосклеральных дермоидов собак и кошек, оперативное лечение буллезной кератопатии, новообразования роговицы, кисты и абсцессы роговицы, инородные тела роговицы, дегенерации роговицы, бактериальный и грибковый кератит (обычно в сочетании с конъюнктивальным лоскутом) и т.д.
Для проведения поверхностной кератэктомии нам потребуются лезвия офтальмологические микрохирургические остроконечные 45° (выпускаются в барабанах по 6 лезвий), микролезвиедержатель, расслаиватель для роговицы, роговичные ножницы изогнутые, пинцет для роговицы типа Колибри, микротупферы, векорасширитель или шов-держалка, водный раствор бетадина 0,2%, инокаин 0,4%, стерильные ватные палочки, операционный микроскоп или увеличитель с осветителем в виде очков с увеличением х5.
Перед поверхностной кератэктомией роговичная поверхность ленивой язвы первоначально подвергается дебридменту ватной палочкой. Ватные палочки должны быть стерильными автоклавированными для того чтобы не занести инфекцию в роговицу.
Обработка роговицы ватной палочкой является важной первоначальной процедуры и позволяет получить реальные границы дефекта путём удаления патологического эпителия для того, чтобы далее при помощи поверхностной кератэктомии убрать всю зону поражения. Набор микрохирургического инструмента показан на рисунках 3 и 4.
Подготовка инструмента для поверхностной кератэктомии.
Ватные палочки автоклавируются в крафт-пакетах, отдельно для автоклавирования выкладываются марлевые салфетки, расслаиватель для роговицы автоклавируется укутанным в марлю при температуре 134℃, а остальной микрохирургический инструмент автоклавируются не укутанными в марлю при температуре 134.
Техника поверхностной кератэктомии.
Первоначально делается дебридмент роговицы для определения чётких ровных краев роговичной раны. Далее делается роговичный разрез микролезвием (мы рекомендуем лезвия офтальмологические микрохирургические остроконечные 45°) обычно справа от дефекта если врач правша. Если сделать разрез слева, то будет неудобно размещать расслаиватель и манипулировать им.
Если врач правша, то левый рукой он захватывает край роговичной раны при помощи роговичного пинцета типа Колибри, а правой рукой размещает нож для туннельного разреза под разрез и начинает перемещать нож в строме роговицы в разных направлениях, но в одной плоскости строго параллельно радужке, оконтуривая границы роговичного поражения, немного выйдя за границы поражения в пределы здоровой ткани.
После того как зона поражения расслоена вся патологическая часть роговицы срезается при помощи роговичных изогнутых микроножниц.
После этого глазная поверхность промывается раствором бетадина 0,2 %, наносится корнеопротектор и глаз закрывается на защитное покрытие из третьего века. В случае если нет возможности закрыть роговичную рану защитным покрытием из третьего века, рана закрывается на веки (защитная блефарорафия).
Обычно такое случается если у животного отсутствует третье веко или же третье веко мало подвижно третье (брахиоцефалы), а также подобного рода ситуация может возникнуть из-за сильного отёка роговицы, когда невозможно натянуть третье веко. Защитное покрытие находится на глазу ориентировочно две недели. Через две недели швы снимаются и оцениваются состояние роговицы. Из нашей практики корректно выполненная поверхностная кератэктомия дает 100 % результат.
Как правило на момент снятие шов на роговице формируется фиброваскулярный рубец то или иной степени плотности, который в дальнейшем в течение 1-6 месяцев просветляется до полупрозрачной структуры. Для максимального просветления рубцов и ткани в случае индолентных язв роговицы мы категорически не используем местные кортикостероиды, которые могут привести к рецидиву язвы.
Обычно мы применяем местные нестероидные противовоспалительные препараты и увлажнители на основе гиалуроновой кислоты, декспантенола и хондроитина сульфата (Рекавери гель), гелевые протекторы роговицы (Сферо око, Баларпан).
Процедура поверхностной кератэктомии собак является простой и эффективной. Технически она проста, может быть выполнена под увеличительной лупой и не требуют большого количества специализированного инструмента.
Однако за счёт того, что непосредственно после операции формируется рубец эта процедура не может быть рекомендовано для лечения ленивых язв как процедура первого выбора. Именно поэтому лечение хронических долго не заживающих язв роговицы собак в нашей клинике мы первоначально всегда проводим при помощи дебридмента ватной палочкой (первый выбор) и алмазным бором (второй выбор), так как эти манипуляции как правило не оставляют на роговице помутнений. Исключения составляют случаи, когда роговица уже имела тяжелые поражения до дебридмента в виде отёка, помутнения и васкуляризации.
В этом случае после процедуры возможно формирования фиброваскулярного рубца в месте поражения, однако этот рубец является не результатом операции по дебридменту ватной палочкой или алмазным бором, а результат сильнейшего перенесённого воспаления.
Местная и системная медикаментозная терапия после поверхностной кератэктомии.
Важно напомнить, что после проведения операции на роговице животному требуется системный антибиотик широкого спектра действия, нестероидный противовоспалительный препарат.
В качестве антибиотика широкого спектра действия мы применяем доксициклин (10 мг на килограмм массы тела один раз в день после еды в течение 14 – 30 дней). В качестве системного нестероидного препарата нами используется мелоксикам (0,2 мг на килограмм массы тела в первый день один раз в день после еды и в последующем 0,1 мг на килограмм массы тела в день после еды до месяца) или робенококсиб (1-2 мг на кг массы тела животного в день).
С профилактикой появления рвоты или поноса на применение системных препаратов мы добавляем в протокол лечения омепразол (1-2 мг на килограмм массы тела животного 1-2 раза в день до 30 дней). В качестве местной терапии после поверхностной кератэктомии применяли местные фторхинолоны (Максифлокс), антиколлагеназные препараты (сыворотка крови), местный нестероидный противовоспалительный препарат (броксинак), местный фенилэфрин и корнеопротекторы (Рекавери гель, Оквис, Сферо око и т.д.).
Местные НПВС так же, как и местный Фенилэфрин необходимо применять с осторожностью, так как первые могут замедлить регенерацию роговицы, а фенилэфрин в некоторых случаях может дать повышение внутренних глазного давления если у животного присутствует скрытая закрытоугольная глаукома. Именно поэтому Броксинак мы применяем 1-2 раза в день на защитное покрытие, а фенилэфрин 1-2 раза в день.
Выводы
Поверхностная кератэктомия является эффективной процедурой выбора в лечении хронических долго незаживающих язв роговицы собак, которую в нашей практике мы применяем в случае, если дебридмент роговицы ватной палочкой и алмазным бором не дали результата. Техника операции проста в исполнении, практически не имеет осложнений и может быть выполнена с минимальным микрохирургическим набором инструмента и расходных материалов даже без микроскопа при помощи налобного осветителя с увеличителем х5.
Однако из-за того, что после поверхностной кератэктомии формируется рубец эта операция не является процедурой первого выбора, поэтому должна использоваться по строгим показаниям.
Литература
-
1.Зеленевский, Н. В. Анатомия животных: учебное пособие для вузов / Н. В. Зеленевский, К. Н. Зеленевский – Санкт-Петербург: Лань, 2022. – 848 с.
-
2.Зеленевский, Н. В. Международная ветеринарная анатомическая номенклатура. Пятая редакция. СПб, Лань, 2013. - 400 с.
-
3.Gelatt, K. N. Essentials of Veterinary ophthalmology. 3th ed. Willey-Blackwell. 2014.
-
4.Ophthalmology for the Veterinary Practitioner / F. C. Stades, M. Wyman, M. H. Boevé,W. Neumann, B. Spiess. Schlutersche Verlagsgesellschaft mbH&Co. Germany, 2007.
-
5.Petersen, J. S., Crispin, S. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology. BSAVA.Spain, 2002.
-
6.Slatter’s Fundamentals of Veterinary ophthalmology. 4th ed. Saunders Elsevier. China, 2008.
-
7.Veterinary Ocular Pathology a comparative review / R. R. Dubielzig, K. Ketring, G. J. McLellan, D. M. Albert. Saunders Elsevier. China, 2010.
-
8.Veterinary ophthalmology / Edited by K. N. Gelatt, B. C. Gilger, T. J. Kern. 5th ed. Willey-Blackwell. 2013.
-
9.Veterinary ophthalmology / edited by Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. – 6th ed.
60 
