2 
10 мин
Введение
Благоприятный исход хирургического вмешательства зависит не только от основного заболевания пациента, методики операции и мастерства хирурга, но и от послеоперационного ухода. Уход после операций на тазобедренном суставе не является исключением и играет ключевую роль в достижении благоприятного исхода.
В большинстве случаев операции на тазобедренном суставе проводят для лечения дисплазии ТБС, однако постоперационная реабилитация требуется и при хирургическом лечении других патологий ТБС, таких как асептический некроз головки бедра, вывих ТБС, перелом вертлужной впадины или головки и шейки бедра.
В этой статье рассмотрены варианты реабилитации, рекомендуемые в первую очередь при лечении дисплазии тазобедренного сустава, но также будут представлены подходы к реабилитации при других заболеваниях ТБС.
Хирургическое лечение дисплазии тазобедренных суставов
Для достижения наилучшего результата после хирургического вмешательства по поводу дисплазии тазобедренного сустава очень важна реабилитация. Некоторые операции (включая ювенильный симфизиодез тазового сочленения и двойную или тройную остеотомию таза) проводят для сохранения тазобедренного сустава, тогда как другие (включая тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и резекционную артропластику головки и шейки бедренной кости) — как «терапию спасения».
Тип послеоперационного ухода и реабилитации для каждого хирургического вмешательства подбирают индивидуально, но во всех случаях для достижения долгосрочного успеха важны контроль веса и достижение нормальных показателей балльной оценки кондиции тела (1).
Ювенильный симфиодез тазового сочленения
Ювенильный симфиодез тазового сочленения — относительно простое вмешательство, но его необходимо проводить до достижения щенком 20-недельного возраста, чтобы оставшаяся часть костей таза успела вырасти и скорректировать легкую степень несоответствия в строении тазобедренного сустава (2).
В основном собаки хорошо переносят ограничение активности в течение нескольких дней, пока заживает разрез; при этом не используются имплантаты и отсутствуют другие потенциальные источники осложнений. Основная задача реабилитации — с помощью упражнений низкой интенсивности обеспечить гармоничное развитие мышц с учетом возраста с последующим возобновлением полноценной активности.
Важно понимать, что любая гипермобильность тазобедренного сустава будет сохраняться, пока рост костей таза не закроет вертлужную впадину сзади. Поэтому до завершения роста скелета рекомендуется выполнять упражнения с низкой ударной нагрузкой, особенно полезно плавание.
Двойная или тройная остеотомия таза
Двойную или тройную остеотомию таза проводят у молодых собак с гипермобильностью тазобедренного сустава, клиническими проявлениями и желательно при отсутствии рентгенологических признаков остеоартрита (3). Поэтому такие вмешательства обычно выполняют в возрасте от 6 до 10 месяцев, при этом операция включает в себя остеотомию подвздошной, лонной и седалищной (для тройной остеотомии) костей с фиксацией специальной костной пластиной (Рисунок 1).
Хотя молодые собаки восстанавливаются относительно быстро, они, как правило, очень активны. Кости менее плотные, и слишком большая нагрузка на конечность вскоре после операции часто вызывает осложнения, такие как расшатывание винтов и нарушение фиксации (3).
Поэтому важно понимать, что активность нужно строго ограничить только прогулками на поводке, исключить бег, прыжки и игры. На протяжении первых двух недель настоятельно рекомендуется использовать ходунки для тазовых конечностей или специальную поддержку — пояс под живот, чтобы предотвратить нежелательную нагрузку на конечности и область хирургического вмешательства, особенно при таких неожиданных движениях, как прыжки или подскальзывание.
Для предотвращения нежелательных падений необходимы ограничение подвижности в клетке и наличие качественного нескользящего покрытия пола.
После проведения двойной или тройной остеотомии таза необходимо начинать упражнения для предотвращения мышечной атрофии, однако, как отмечалось ранее, физическая активность в послеоперационный период должна быть ограничена — в течение 4–6 недель допускаются только прогулки на поводке, чтобы обеспечить заживление костей. В этот период показаны криотерапия, прием НПВС, упражнения по поддержанию пассивного диапазона движений (PROM), ходьба с поддержкой, контролируемые терапевтические упражнения низкой интенсивности.
Для предупреждения развития мышечной атрофии могут быть полезны контролируемая ходьба на поводке, упражнение «сидеть-стоять», ходьба в воде, при этом необходимо избегать чрезмерной нагрузки на область хирургического вмешательства. (4). После достаточного заживления костной ткани реабилитация должна быть направлена на укрепление мышц пояса тазовых конечностей. Данные упражнения должны подбираться с учетом стадии восстановления и идти параллельно с процессом заживления костей.
.png "FOCUS (7).png")
.png "FOCUS (8).png")
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) может привести к очень высоким функциональным результатам восстановления конечности при дисплазии ТБС (Рисунок 2). Однако в ближайшие недели после операции возможны осложнения, и для оптимального восстановления функций требуется квалифицированный уход.
Необходимо выявлять пациентов и жизненные ситуации высокого риска, а также адаптировать условия содержания и терапию для их минимизации. У пожилых пациентов обычно развивается более тяжелая степень патологии (например, повышенное ремоделирование костей, хроническая гипермобильность суставов, выраженный периартикулярный фиброз) и имеются сопутствующие патологии; такие животные могут быть более ослабленными и из‑за слабости склонными к падениям. Молодые пациенты могут быть неуправляемыми, плохо обученными и также подверженными риску падений, в этом случае из‑за чрезмерной активности.
К числу осложнений ТЭТС относятся вывихи, переломы, нейропраксия, расшатывание имплантата, инфекция; общая частота развития осложнений составляет около 10–15% (5). Из ранних осложнений наиболее часто встречается вывих, распространенность которого составляет 4–8% (5, 6), в основном в первые 3 месяца после операции.
Вывихи могут возникать, когда при повседневной активности соприкасаются чашечка и ножка эндопротеза; это явление называется импинджмент. Травматические вывихи могут возникать при падении пациента в распластанную позу (вентральный вывих) или на бедро (дорсальный вывих), что подчеркивает необходимость использования ходунков и поддержек при ходьбе, а также мер по предупреждению поскальзываний или потери равновесия.
Переломы бедренной кости — еще одно осложнение ТЭТС, встречающееся как интраоперационно, так и после операции примерно в 2–5% случаев (5, 6). Интраоперационно бедренная кость может подвергаться риску перелома из‑за тонкого кортикального слоя; такие переломы стабилизируют при помощи проволочного серкляжа, расположенного вокруг диафиза бедренной кости. Нейропраксия седалищного нерва — нечастое осложнение ТЭТС, как правило, преходящее, длящееся от нескольких недель до нескольких месяцев, но может быть и постоянным.
После ТЭТС также может развиваться остро или хронически протекающий инфекционный процесс, течение которого в большинстве случаев субклиническое, с манифестом симптомов через несколько недель или месяцев после операции. Развитие инфекции стоит заподозрить у пациентов с прогрессирующим ухудшением функции конечности в отсутствие рентгенографических признаков миграции винтов или несостоятельности металлоконструкции.
Ножки или чашки, используемые при ТЭТС, могут со временем расшатываться — либо из‑за нарушения процесса врастания кости в бесцементные имплантаты, либо в результате асептического расшатывания. Врастание кости в первые 6–8 недель после операции имеет решающее значение для обеспечения долгосрочной стабильности протеза. Избыточная физическая активность в этот период нарушает процесс заживления, приводит к слабому использованию конечности и постепенной потере мышечной массы
Для восстановления после ТЭТС идеально подходит реабилитация в условиях стационара. Однако некоторые учреждения не приспособлены для оказания стационарной помощи, поэтому большинство пациентов выписывают домой.
Крайне важно, чтобы ветеринарные врачи координировали обучение владельцев и обеспечивали эффективную коммуникацию по вопросам модификации условий содержания, ограничения активности и проведения домашней реабилитации для животных, восстанавливающихся после операции.
Решение о проведении амбулаторной реабилитации в клинике следует принимать с особой тщательностью. Хотя она может быть эффективной, при этом требуется транспортировка пациента в реабилитационный центр и обратно, что сопровождается некоторым риском травмы во время нахождения в автомобиле или при посадке и высадке из него.
К счастью, основную часть первоначального послеоперационного ухода может обеспечить владелец, пока транспортировка пациента не станет менее рискованной — примерно через месяц после операции. Кроме того, большинство собак в течение 3 месяцев после операции достигают дооперационного уровня активности или выше него при минимальной реабилитации (7).
Цели реабилитации включают в себя контроль послеоперационной боли, минимизацию осложнений, увеличение и восстановление функции, восстановление пассивного (PROM) и активного (AROM) диапазона движений, увеличение силы мышц и улучшение качества жизни пациента. Реабилитация после ТЭТС обычно занимает 3 месяца, но в отдельных случаях может потребоваться более продолжительная индивидуальная программа упражнений на дому.
Заживление большинства мягких тканей, включая капсулу сустава, происходит в первый месяц, а такие характеристики, как эластичность и сила, продолжают улучшаться еще несколько месяцев. Граница «кость-имплантат» цементных эндопротезов достигает максимальной прочности через день после операции, а при использовании бесцементных эндопротезов зависит от скорости остеоинтеграции. Большая часть врастания происходит в первые 2 месяца; затем в течение первого года после операции кость медленно ремоделируется.
Многие пациенты начинают стабильно использовать прооперированную конечность к концу первого месяца, к концу второго месяца ходят без хромоты, а к концу третьего — могут выполнять дополнительные виды физической активности. Эти временные ориентиры помогают корректно выстраивать реабилитацию и регулировать уровень физической активности пациента, чтобы избежать осложнений.
В первые две недели после операции во избежание падений необходимо использовать ходунки под тазовые конечности при ходьбе и в положении стоя. Если собака остается без присмотра, ее следует держать на ограниченной небольшой территории, а пол должен быть с нескользящей поверхностью. В некоторых случаях будет наблюдаться ограничение экстензии в тазобедренном суставе, поэтому важно подобрать упражнения, направленные на безболезненное поддержание амплитуды движения ТБС в саггитальной плоскости, а также пассивную растяжку для улучшения мобильности ТБС (4).
В начальном послеоперационном периоде показаны НПВП, криотерапия и щадящий PROM (8). Первые 3 месяца после операции собак выгуливают только на поводке, не позволяя бегать и прыгать. Сначала прогулки короткие, но частые: 3–5 раз в день по 5 минут с использованием ходунков под тазовые конечности. Когда собака начнет ходить уверенно, обычно через 2–3 недели после операции, длительность прогулок на поводке можно постепенно увеличивать.
По мнению автора, к концу первого месяца после операции большинство пациентов могут ходить по 10–15 минут несколько раз в день без хромоты, к концу второго месяца — по 15–20 минут несколько раз в день, а к концу третьего месяца — по 30 минут два раза в день.
Улучшения мышечной силы можно добиться благодаря контролируемым прогулкам, занятиям на беговой дорожке, упражнению «сидеть-стоять», постепенно наращивая интенсивность данных занятий в течение 2 месяцев. Также может быть важно восстановить баланс и проприорецепцию, используя балансировочные подушки и диски. При осложнениях после ТЭТС собакам требуется дополнительная реабилитация.
Резекционная артропластика головки и шейки бедренной кости
Резекционную артропластику (РА) выполняют собакам с тяжелой формой дисплазии тазобедренного сустава в качестве паллиативного вмешательства для уменьшения болевого синдрома, если тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава невозможно (9). Очень важно осуществить правильную резекцию, полностью удалив голову и шейку и не оставив острых краев кости (Рисунок 3).
При псевдоартрозе нужно оценить диапазон движений, чтобы исключить прямой контакт костей или чрезмерную крепитацию; при обнаружении таких признаков может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Реабилитация после РА очень важна и в то же время сложна, поскольку такие пациенты часто испытывают боль, и эффективность реабилитации зависит от эффективного купирования боли и скорейшего возвращения к нормальной функциональной активности (10).
Для благоприятного исхода важно обеспечить адекватное обезболивание в течение всей реабилитационной программы, а сразу после операции для контроля боли можно комбинировать опиоиды и НПВП. Контроль боли вместе с упражнениями для поддержания пассивной амплитуды движения (особенно экстензии) и пассивная растяжка особенно важны и необходимы для стимулирования ранней опоры на конечность и ограничения заучивания патологических нейромышечных паттернов (8).
Криотерапия помогает минимизировать боль и воспаление в раннем постоперационном периоде; ее можно использовать незамедлительно после операции параллельно с аккуратной экстензией ТБС в процессе выполнения одномоментного PROM пока пациент просыпается после анестезии (Блок 1).
Перед пассивными или активными упражнениями также полезен массаж. Необходимо поощрять раннюю нагрузку на конечность; если собака неохотно опирается на конечность, можно предложить упражнения на равновесие (Рисунок 4) и подложить под контралатеральную лапу колпачок от шприца, чтобы побудить ее нагружать конечность.
Реабилитация после РА должна быть направлена на восстановление активной экстензии ТБС. Помимо упражнений по улучшению пассивной амплитуды движения (а именно экстензии ТБС) (Рисунок 5), эффективными могут быть занятия на беговой дорожке и на водной беговой дорожке (после снятия швов), поскольку они способствуют активной экстензии ТБС (8).
Занятия на водной беговой дорожке также способствуют лучшему восстановлению функции конечности, если уровень воды по коленный сустав (КС) или ниже. Помимо этого, бóльшую амплитуду движения в ТБС будут стимулировать занятия на водной беговой дорожке с подъемом полотна и ходьбой в горку, при этом уровень наклона полотна должен быть больше 5% (Рисунок 6).
.png "FOCUS (9).png")
.png "FOCUS (10).png")
.png "FOCUS (11).png")
.png "FOCUS (12).png")
Упражнение «сидеть-стоять» можно начинать в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения силы мышц тазовой конечности без провокации боли при полной экстензии бедра. Когда животное начнет передвигаться свободно, можно начать ходьбу в гору или по ступенькам, чтобы способствовать разгибанию бедра и повышению мышечной силы.
Упражнение «танцы», особенно с движением назад, способствует развитию мышечной силы и хорошей экстензии ТБС; но приступать к нему можно только на этапе минимальной степени хромоты. Плавание является эффективным вариантом занятий для тренировки силы и выносливости, но не способствует активной экстензии ТБС. Для снижения боли и воспаления в конце каждого занятия можно применять криотерапию.
У большинства пациентов в течение 1–2 недель после операции сохраняется хромота опорного типа toue-touch, на третьей неделе отмечается хромота опорного типа с бóльшим переносом веса на прооперированную конечность, а через 4 недели восстанавливается полноценная опороспособность. После РА у пациентов отмечается полное восстановление опороспособности на шагу и рыси, однако активная экстензия ТБС будет часто ограничена (11).
Прогноз на восстановление повседневной активности, как правило, благоприятный, но отличается в зависимости от техники операции, и более неблагоприятный при хронической хромоте. У крупных собак результат может быть менее удовлетворительным, чем у мелких. На конечный результат влияет регулярность выполнения рекомендованных упражнений, что возможно только при эффективном контроле болевого синдрома.
Асептический некроз головки бедренной кости
Асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Легга — Кальве — Пертеса) может встречаться у собак мелких пород в возрасте до года. Собаки с таким заболеванием обычно сильно хромают и испытывают боль, поэтому требуется «спасительное» вмешательство; у мелких собак возможно ТЭТС (тотальное эндопротезирование), но методом выбора обычно становится РА (резекционная артропластика). Реабилитацию проводят, как описано для дисплазии тазобедренного сустава.
Вывих тазобедренного сустава
Большинство травматических вывихов тазобедренного сустава происходят в краниодорсальном направлении. Вывих можно лечить закрытой или открытой хирургической репозицией и стабилизацией, причем закрытая репозиция эффективна примерно в 50% случаев, если бедро сразу после репозиции относительно стабильно.
После закрытой репозиции на две недели накладывают поддерживающую повязку, ограничивающую возможность опоры на конечность, например повязку Эхмера. В это время физические нагрузки сильно ограничены. После снятия повязки и подтверждения, что сустав остается в правильном положении, можно начинать упражнения по поддержанию пассивной амплитуды движения (флексия и экстензия ТБС) — по 10–15 повторений дважды в день, избегая абдукции и наружной ротации.
Можно начинать прогулки на поводке медленным шагом по 5 минут, 3–5 раз в день в течение первой недели. Если хромота разрешается, продолжительность прогулок можно увеличивать на 5 минут в неделю. Через 4–6 недель, если хромота прошла, можно постепенно возобновить нормальную активность.
Также можно провести хирургическую репозицию следующими хирургическими техниками: капсулорафия, стабилизация по методу Toggle pin, протезирование капсулы сустава, антиротационный шов или тройная остеотомия таза. После операции можно наложить ограничивающую повязку, но это необязательно.
Упражнение по поддержанию пассивной амплитуды движений можно выполнять только в сагиттальной плоскости, при этом избегая упражнений, подразумевающих ротационные движения с переносом веса (например, круги или восьмерки) ранее 4–5 недель после операции. По мере возможностей пациента можно начинать контролируемые медленные прогулки и упражнения по стимуляции переноса веса на прооперированную конечность.
В качестве альтернативы некоторым собакам проводят РА, а реабилитацию обеспечивают, как описано ранее. При вывихе тазобедренного сустава, вызванном тяжелым остеоартритом, закрытая или хирургическая репозиция противопоказана (Рисунок 2), в таком случае проводят ТЭТС или РА.
Перелом вертлужной впадины или головки/шейки бедренной кости
Возможны переломы вертлужной впадины, эпифизарные переломы головки бедренной кости или переломы шейки бедра, и реабилитация в этих случаях может быть сложной. Возможен первичный остеосинтез пластинами, винтами и штифтами, но при планировании послеоперационного ухода необходимо учитывать стабильность остеосинтеза.
В целом можно использовать подход, аналогичный применяемому при реабилитации при вывихе тазобедренного сустава. В некоторых случаях может быть проведена РА, и послеоперационный уход такой же, как и при дисплазии тазобедренного сустава, но следует помнить, что восстановление после РА вследствие травмы ранее здорового ТБС обычно длительное, так как фиброза суставной капсулы, позволяющего развиться псевдоартрозу, нет.
Заключение
Реабилитация после операции на тазобедренном суставе крайне важна для восстановления нормальной функции пораженной конечности. Особенно важно как можно скорее начать реабилитацию после резекции головки и шейки бедренной кости, чтобы по возможности нормализовать диапазон движений и хорошую весовую нагрузку.
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава подход более консервативный. После травмы тазобедренного сустава также важна реабилитация, причем типы упражнений подбирают в зависимости от типа хирургического вмешательства и стабилизации остеосинтеза и по мере улучшения состояния пациента регулярно добавляют упражнения
Литература
-
1.Kirkby KA, Lewis DD. Canine hip dysplasia: Reviewing the evidence for nonsurgical management. Vet. Surg. 2012;41:2-9.
-
2.Linn KA. Juvenile pubic symphysiodesis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47:851-863. Available at: http://dx.doi. org/10.1016/j.cvsm.2017.03.004.
-
3.Guevara F, Franklin SP. Triple pelvic osteotomy and double pelvic osteotomy. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47:865-884. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.cvsm.2017.02.005.
-
4.Dycus DL, Levine D, Marcellin-Little DJ. Physical rehabilitation for the management of canine hip dysplasia. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47:823-850.
-
5.Roush JK. Surgical therapy of canine hip dysplasia. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal. Philadelphia: Elsevier, 2019;849-864.
-
6.Schiller TD. BioMedtrix Total hip replacement systems: an overview. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47:899-916. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.cvsm.2017.03.005.
754 
