Реабилитация и поддерживающий уход за домашними животными 
с онкологическими заболеваниями

Рак — одна из основных (до 27% случаев) причин смерти взрослых собак, у кошек наблюдается аналогичная тенденция (1, 2). Не вызывает сомнений факт, что новые методы диагностики позволяют выявлять рак быстрее, а последние достижения медицины помогают продлить жизнь животного с онкологическим заболеванием. Процесс терапии опухолей у собак и кошек многогранный и требует разработки индивидуального плана лечения на основании данных истории болезни, прогноза, возможностей владельца и личного опыта ветеринарного врача.

Вмешательства обычно проводят для купирования или замедления прогрессирования заболевания путем хирургического удаления опухолей и/или ингибирования пролиферации клеток с помощью химиотерапии, лучевой терапии или иммунотерапии. Некоторые виды рака излечимы полностью, однако в случае поздней стадии или агрессивной формы заболевания особое внимание уделяют хронизации процесса с сохранением качества жизни пациента.

Лечение от рака, как и само заболевание, может сопровождаться нежелательными эффектами, и для смягчения этих эффектов и улучшения общего самочувствия пациента крайне важно своевременное корректирующее вмешательство. Поэтому в рамках онкологической помощи на всех этапах — от диагностики и лечения до ухода за пациентом в конце жизни — применяют реабилитацию и поддерживающую терапию.

При проведении химиотерапии для предотвращения тошноты и рвоты часто используют антиэметики, а для лечения диареи или размягченного стула — стимуляторы аппетита или пробиотики. Для снижения риска возникновения вторичной инфекции на фоне нейтропении могут прибегать к назначению антибиотикотерапии.

На более поздних стадиях лечения рака может случить- ся рецидив или возникнуть метастазы. В таком случае прибегают к паллиативному лечению, направленному на уменьшение вторичных осложнений со стороны опухоли и облегчению состояния животного на поздних стадиях заболевания или в конце жизни (3).

И поддерживающая, и паллиативная терапия могут на определенных стадиях заболевания дополнять друг друга или частично совпадать, но их объединяет подход, ориентированный на потребности пациента. Это позволяет обеспечить пациентам комплексное лечение, учитывая две ключевые характеристики: мультидисциплинарный характер помощи и принятие решений совместно с владельцем.

Мультидисциплинарная помощь включает в себя обезболивание, обсуждение прогноза, нутритивную поддержку, лечение сопутствующих заболеваний и поддержку владельца в связи с тяжелой утратой. Например, при остеоартрите, часто встречающемся у пожилых собак и кошек с онкологическими заболеваниями, может потребоваться изменить протокол обезболивания или добавить к нему физиотерапию для улучшения подвижности.

Аналогично некоторые сопутствующие заболевания, например нарушения функции печени или болезнь почек, могут влиять на метаболизм химиотерапевтических препаратов, что следует учитывать при составлении плана лечения.

Совместное с владельцем принятие решений крайне важно при информировании владельцев об ожиданиях от лечения, финансовых затратах и уровне вовлеченности в соблюдение режима лечения, чтобы подход был индивидуальным и основанным не только на состоянии питомца, но и на потребностях и предпочтениях клиента. Открытый и сострадательный характер общения способствует взаимодействию при лечении, достижению оптимальных результатов и удовлетворенности клиента.

Поскольку изменения в сенсорной системе при хронической боли носят комплексный характер, справиться с ней часто удается только с помощью мультимодальной терапии. Как правило, рекомендуется многоуровневый подход, при котором в первую очередь используют наиболее эффективные по доказательным данным препараты, такие как ингибирующие ЦОГ и не ингиирующие ЦОГ (например, антагонист рецепторов EP4 грапипрант).

Если они противопоказаны или боль сохраняется, добавляют препараты второго ряда, такие как габапентин, парацетамол и амантадин (4). При чувствительных к стероидам опухолях, таких как лимфома, лейкемия и мастоцитома, или для уменьшения перитуморального отека и воспаления при опухолях головного и спинного мозга, можно назначить преднизолон (учитывая период выведения НПВС, если таковые примеялись). Препараты третьего ряда обычно применяют при плохо поддающейся лечению или тяжелой боли; к ним относятся опиоиды, например, трамадол и пероральный бупренорфин.

Для кратковременного обезболивания также можно включить в протокол местную или регионарную блокаду нервов. Однако для этого необходимо хорошо знать анатомию и владеть техникой проведения инъекции, а иногда приходится прибегать к контролю с помощью ультразвукового исследования (Рисунок 3).

Другие немедикаментозные методы лечения включают паллиативную хирургию при обширных, изъязвленных или кровоточащих опухолях (Рисунок 4); паллиативную лучевую терапию (например, при первичных опухолях костей); модификацию окружающей среды; акупунктуру и включение в рацион добавок омега-3 жирных кислот ввиду их противовоспалительного эффекта.

Рисунок 3. Кастрированный домашний короткошерстный кот, 19 лет, с прогрессирующей плоскоклеточной карциномой верхней челюсти. Пациент поступил с гипорексией и орофасциальной болью. После блокады подглазничного нерва и лечения золедроновой кислотой аппетит восстановился

Рисунок 4. Кастрированный кобель, 9 лет, с крупной амеланотической меланомой, периодически вызывающей кровотечения

После того как животному было диагностировано онкологическое заболевание, ветеринарному врачу часто задают вопрос, не следует ли внести корректировки в рацион. Эту обеспокоенность владельцев домашних животных подтвердило недавнее исследование, которое показало, что в 25% случаев владельцы изменили питание собаки в течение шести месяцев после постановки диагноза «рак» (8). Потребление пищи у питомцев с онкологическими заболеваниями часто снижается по ряду причин, включая изменения пищевых предпочтений и побочные эффекты лечения. Изменения аппетита являются частой проблемой, по данным исследований, в 17–76% случаев у собак в зависимости от применяемого препарата химиотерапии.

Кроме того, хорошо известно, что химиотерапия может вызывать изменения чувства вкуса и обоняния (9). Раннее фармакологическое вмешательство необходимо с момента первого появления клинических признаков таких изменений, включая стимуляторы аппетита , такие как миропитант, миртазапин, метоклопрамид, глюкокортикоиды и ципрогептадин (10).

Для лечения анорексии и потери веса у кошек разрабатывают новые лекарственные средства и способы введения, такие как трансдермальная мазь с миртазапином.

В США получил одобрение FDA для применения у собак и кошек новый агонист рецепторов грелина, капроморелин. Было показано, что пероральный прием жидкой формы этого препарата в дозе 3 мг/кг каждые 24 часа увеличивает потребление пищи и массу тела как у здоровых лабораторных собак, так и у принадлежащих клиентам собак с отсутствием аппетита (11). Аналогичным образом прием капроморелина в дозе 1–3 мг/кг каждые 24 часа вызывал устойчивое увеличение массы тела и уровня ИФР-1 у кошек (12).

Кроме того, рак может разрушать ряд медиаторов, таких как воспалительные цитокины, кортизол, катехоламины, инсулин и глюкагон, что нарушает обмен веществ. В результате основным источником энергии вместо жира становятся аминокислоты из мышц, что может привести к развитию синдрома кахексии-анорексии у онкологических больных (13, 14).

Кахексия — это потеря безжировой массы тела, и было выявлено, что у человека при нескольких видах рака она коррелирует с прогнозом. Аналогичные ассоциации были обнаружены у домашних животных с онкологическими заболеваниями; в одном исследовании отмечалось, что, хотя распространенность кахексии у больных раком собак была низкой (4%), у 69% собак наблюдалась некоторая потеря веса, а у 35% — атрофия мышц от легкой до тяжелой степени (15).

Исследование кошек с онкологическими заболеваниями показало кахексию в 6% случаев, а потерю мышечной массы — в 91% случаев (16). Кроме того, продолжительность жизни у кошек с крупноклеточной лимфомой, потерявших после меся- ца химиотерапии более 5% массы тела, была значимо короче, чем у набравших или имевших стабильный вес (17).

В другом исследовании оценивалось влияние ожирения на продолжительность жизни у собак с лимфомой или остеосаркомой; хотя при остеосаркоме связи между балльной оценкой кондиции тела и длительностью выживания обнаружено не было, у собак с недостаточным весом и лимфомой продолжительность жизни была значительно ниже, чем у тех, кто набирал или сохранял стабильный вес (18).

Клинические последствия синдрома анорексиика- хексии у онкологических больных повысили интерес к разработке новых кормов и лекарственных препаратов, повышающих потребление энергии и усвоение питательных веществ, а также купирующих катаболические эффекты, увеличивающих мышечную массу и усиливающих синтез белка путем воздействия на метаболические пути (14).

Выявить ранние проявления этого синдрома может быть сложно, но, когда это удается, можно подобрать индивидуальное питание и тем самым замедлить прогрессирование заболевания и сохранить более высокое качество жизни.

По этой причине при каждом посещении клиники следует тщательно анализировать анамнез питания, включая любые принимаемые добавки, балльную оценку кондиции тела и состояния мышц. На основании клинических данных пациента ветеринарный врач должен убедиться в полноценности и сбалансированности рациона.

Для пациентов, проходящих химиотерапию, могут потребоваться дополнительные меры по обеспечению здоровья желудочно-кишечного тракта и минимиза ции побочных эффектов препаратов (Рисунок 5). К ним часто относятся изменения в типе и количестве пищевых волокон, а также обеспечение высокой усвояемости рациона.

Рисунок 5. Кастрированная сука, 9 лет, получает первый курс терапии доксорубицином через десять дней после спленэктомии по поводу гемангиосаркомы селезенки

Для снижения уровня выработки воспалительных цитокинов, улучшения потребления пищи и предупреждения или разрешения кахексии в рацион можно добавлять рыбий жир, богатый омега-3 жирными кислотами (19).

В условиях стационара часто прибегают к использованию назогастральных зондов; тогда как в домашних условиях обеспечить эффективное кормление в течение длительного времени позволяет использование пищеводного или гастростомического зондов. Сбалансированный домашний рацион, составленный ветеринарным врачом-диетологом, может быть также хорошей опцией, однако лучше приберечь этот вариант для поздней стадии заболевания.

В Таблице 2 приведены некоторые доступные способы улучшения усвояемости и потребления рациона домашними животными с онкологическими заболеваниями.

Таблица 2. Рекомендации по питанию домашних животных с онкологическими заболеваниями при нарушении аппетита или кахексии (по (13), с изменениями).

Все большую значимость приобретает оценка эффективности поддерживающей и паллиативной терапии для домашних животных методами научно обоснованной медицины. Для этого необходимы разработка адекватного плана исследования, определение четких и специфичных конечных точек и использование количественных критериев исхода.

Кроме того, возрастает важность разработки специальных шкал для мониторинга качества жизни и хронической боли у домашних животных с онкологическими заболеваниями.

В клинике автора регулярно прибегают к использованию акупунктуры и масла каннабидиола (CBD) в рамках мультимодального подхода к анальгезии онкологических пациентов. Акупунктура — это метод лечения, предусматривающий введение игл в определенные точ- ки на коже (Рисунок 6); ее эффект обусловлен каскадом реакций, в результате которых происходит выработка эндорфинов, моноаминов и противовоспалительных цитокинов.

Хотя данные по применению иглоукалывания в ветеринарной медицине ограничены, в основном его используют для лечения боли. В ряде исследований в медицине человека были также отмечены его полезное действие при лечении вызванных химиотерапией тошноты и рвоты, и, возможно, повышение противоопухолевого иммунитета (21, 22).

Рисунок 6. Применение иглоукалывания (красные иглы) в качестве комплексного лечения карциномы носовой полости на поздних стадиях у кастрированного кота породы рэгдолл, 17 лет

Среди владельцев все большую популярность приобретают иглоукалывание, каннабиоиды, массаж, фитопрепараты, препараты грибов, пищевые добавки. Ветеринарных врачей нередко спрашивают об этих методах лечения, и ответить обычно бывает трудно, поскольку информации об их безопасности и эффективности немного; но пару комментариев дать можно.

Одним из альтернативных методов лечения является Юньнань Байяо (Yunnan Baiyao), традиционное китайское лекарственное средство, которое улучшает функцию тромбоцитов, а также обладает 
противовоспалительными и противораковыми свойствами. Точная травяная формула этого продукта является коммерческой тайной, но в связи с растущим спросом на обеспечение качества и развитием методов надлежащей производственной практики на его этикетке стали указывать его основные компоненты. Юньнань Байяо используют в качестве вспомогательного средства при лечении опухолей 
с повышенным риском кровотечения, таких как висцеральная гемангиосаркома и опухоли носовой полости (20).

Лечение рака должно включать реабилитационные процедуры на всех этапах, от постановки диагноза 
до терминальной стадии. Раннее вмешательство может повысить качество жизни и снизить краткосрочную смертность. Зная потребности этой группы пациентов, ветеринарный врач может значительно увереннее прогнозировать развитие осложнений, вызванных как самой опухолью, 
так и ее лечением.