Саркопения и контроль веса 
у пожилых собак

Термин «гериатрические» также часто используют взаимозаменяемо с «пожилыми», но точного определения для этой гериатрической подкатегории у животных пока не существует. В медицине человека этим термином обозначают субпопуляцию пожилых пациентов, как правило страдающих множеством заболеваний, в том числе обычно старческим слабоумием или деменцией (3).

Хотя точное определение этих терминов еще требует некоторой доработки, представляется логичным дифференцировать две эти группы или считать гериатрическую группу животных отдельной от более широкой категории пожилых. Это связано с особенностями потребностей (от питания до физических упражнений) и общего ведения таких пациентов (1).

Итак, если подобная классификация необходима, то каким образом лучше определить эту субпопуляцию?

В геронтологии человека предложено классифицировать пациентов как гериатрических, если они отвечают по крайней мере трем из следующих критериев (3):

1. слабость;
2. потеря веса;
3. снижение двигательной активности;
4. повышенная утомляемость;
5. низкий уровень активности.

Хотя такие критерии помогают отличить гериатрических пациентов от пожилых, для описания этой подгруппы, будь то в связи со стратегиями мониторинга и лечения или, возможно, при обсуждении прогноза, часто используют и другие термины. К ним относятся старческая астения, саркопения и анорексия старения, а также ряд других.

Во-первых, что такое старческая астения? Широко распространено определение, что это снижение физиологических резервов организма, приводящее к повышенной уязвимости к стрессовым факторам (4, 5).

У пожилых людей старческую астению оценивают или предлагают оценивать с помощью более 20 количественных и качественных методов. Индекс старческой астении — пример количественного, а фенотип старческой астении — качественного метода. Поскольку методологии их определения различны, их считают скорее дополняющими, чем альтернативными друг другу показателями.

У человека при использовании фенотипа старческой астении оценку проводят по пяти компонентам (4):

1. хроническая недостаточность питания (оценивают по непреднамеренной потере веса);
2. упадок сил (по самостоятельной оценке);
3. низкий уровень физической активности (измеряют с помощью взвешенной оценки количества израсходованных килокалорий в неделю);
4. слабая двигательная активность (оценивают по времени прохождения расстояния в 4,5 м);
5. слабость (сила захвата кисти)

В недавнем исследовании проводилась оценка определения фенотипа старческой астении (с использованием вышеуказанных пяти компонентов) у пожилых собак-поводырей (5).

Для собак, у которых отмечались два или более компонента, был выявлен более высокий риск смерти в течение последующего периода по сравнению с собаками с одним компонентом или без таковых; авторы пришли к выводу, что симптомы старческой астении можно считать фактором риска смерти

Саркопению определяют как связанное со старением уменьшение массы скелетных мышц, причем механизмы ее развития многофакторные (6, 7). Важно различать саркопению и кахексию, которая также вызывает снижение массы костей скелета, но связана с патологическими процессами: застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), хронической болезнью почек (ХБП), различными видами рака, рядом других хронических заболеваний (7).

У человека выявлен ряд факторов, способствующих развитию саркопении; считается, что у собак при саркопении эти механизмы играют аналогичную роль. К ним относятся гиподинамия, повышенная выработка цитокинов, снижение концентрации гормонов (гормона роста, тестостерона, IGF-1), изменения в мышечных волокнах II типа (ремоделирование двигательных единиц), инсулинорезистентность, снижение синтеза белка (7).

Усиление процесса аутофагии также рассматривают как один из факторов, потенциально способствующих развитию мышечной атрофии при старении у собак (8).

У человека потеря безжировой массы тела при саркопении вызывает значительные последствия, в том числе повышает смертность и оказывает негативное влияние на мышечную силу, иммунную функцию и качество жизни. Поэтому были проведены обширные исследования стратегий ее выявления, профилактики и лечения (7).

И хотя саркопению определяют как потерю мышечной массы тела при старении (в отсутствие заболеваний), процесс такой потери у человека начинается в раннем возрасте, около 30 лет; у собак, вероятно, он также начинается рано (7).

Поскольку саркопения развивается постепенно, ее часто не замечают, пока она не станет ярко выраженной; кроме того, саркопению может маскировать одновременное увеличение жировых отложений, что затрудняет ее оценку у таких собак (6).

Другими словами, несмотря на значительную потерю мышечной массы, масса тела может не уменьшаться. Хотя распознать саркопению на ранних стадиях сложно и ее выявление затрудняют другие показатели, ранняя диагностика имеет важное значение, так как при соответствующем лечении можно замедлить дальнейшее прогрессирование заболевания.

В медицине человека потерю мышечной массы тела выявляют различными методами, включая регионарную компьютерную томографию (КТ), двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA), определение экскреции креатинина с мочой, определение общего содержания калия и воды в организме (6).

В частности, у пожилых людей для оценки потери мышечной массы широко используют измерение площади поперечного сечения мышц бедра с помощью компьютерной томографии (9). Этот метод показал высокую достоверность и точность.

В ветеринарии для оценки изменений состава тела, вызванных старением, у собак используется метод DEXA (10, 11). Хотя в исследованиях была подтверждена эффективность этого метода измерения композиции тела, при измерении мышечной массы тела ему свойствен ряд ограничений (12). Кроме того, он доступен не везде, и особенно редко — в широкой клинической практике.

Однако в более свежем исследовании, в котором оценивались несколько методов определения саркопении у старых собак, было показано, что ультразвуковое исследование и компьютерная томография дают реалистичные результаты при измерении показателей площади эпаксиальных мышц и выявления уменьшения площади мышц, соответствующего диагнозу «саркопения» (6).

Было показано, что катаболизм белка у здоровых биглей, получающих низкобелковую диету, можно оценить по соотношению уровней креатинина в моче натощак и азота мочевины. Этот метод может быть полезен для раннего выявления катаболизма белка до того, как начнется разрушение мышц, но для оценки его применимости у пациентов с саркопенией необходимы дальнейшие исследования (13).

Человеку при саркопении в качестве одного из компонентов терапии рекомендуют потреблять 25–30 граммов высококачественного белка на один прием пищи. Результаты трехлетнего исследования у пожилых людей обоего пола показали, что высокое потребление белка сопровождалось уменьшением потери мышечной массы на 40% (16).

Важны не только качество и количество белка, но и распределение его потребления в течение дня. В недавних исследованиях были обнаружены дополнительные преимущества от равномерного потребления белка в течение дня (17). Пожилым собакам рекомендуют потребление белка на уровне не ниже минимального, установленного AAFCO для взрослых собак (5,1 г/100 ккал), но более высокие уровни белка могут быть более полезны (7).

Из за ускорения обмена белка и снижения его синтеза потребность в протеине с возрастом увеличивается, и пожилым собакам, вероятно, требуется примерно на 50% больше пищевого белка, чем молодым взрослым животным.

Этого можно достичь, используя либо коммерческие корма для пожилых собак, либо диету домашнего приготовления, составленную ветеринарным диетологом (Рисунок 2).

Рисунок 2. Одна из стратегий лечения саркопении у собак — повышение потребления белка. Для оптимального эффекта белок должен быть высококачественным, и его потребление распределяют в течение дня равномерно.

Лейцин — незаменимая аминокислота, стимулирующая и инициирующая синтез мышечного белка, у других видов (человека, грызунов) добавки с ней восстанавливают или нормализуют синтез мышечного белка (18, 19). Для защиты или даже восстановления мышечной массы у пожилых людей со сниженной безжировой массой тела также предложено использовать один из метаболитов лейцина — бета-гидрокси-бета-метилбутират (20). Остается выяснить, эффективны ли добавки с каким-либо из этих веществ при саркопении у собак.

Диеты, обогащенные омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами, могут быть эффективны при саркопении, а также при часто встречающихся в этой подгруппе сопутствующих заболеваниях, таких как снижение когнитивных способностей и остеоартрит (17). Омега-3 жирные кислоты стимулируют образование менее мощных медиаторов воспаления (эйкозаноидов), чем у омега-6 жирных кислот, а также снижают выработку фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-1 (IL-1), хотя их оптимальная дозировка еще не определена.

Животным с кахексией любой степени рекомендуется назначать 40 мг/кг/сут эйкозапентаеновой кислоты и 25 мг/кг/сут докозагексаеновой кислоты (7). Рекомендуются добавки с рыбьим жиром, полученные от надежного поставщика, они всегда должны содержать витамин Е в качестве антиоксиданта, но другие его источники должны быть исключены, чтобы избежать токсического эффекта (Рисунок 3).

Рисунок 3. Включение в корм пожилых собак добавок с рыбьим жиром может помочь в лечении саркопении и часто встречающихся в этой возрастной подгруппе сопутствующих заболеваний: остеоартрита и когнитивной дисфункции.

У пожилых людей был продемонстрирован ряд преимуществ для здоровья, связанных с повышением уровня активности и физических упражнений, и их, вероятно, можно экстраполировать на пожилых собак (14). Описаны следующие потенциальные преимущества:

1. более высокий уровень кардиореспираторной и мышечной выносливости;
2. более здоровые масса и состав тела;
3. улучшение когнитивных функций;
4. снижение смертности от всех причин.

Для лечения саркопении наиболее эффективны силовые тренировки (14, 15). Такая анаболическая стимуляция увеличивает синтез миофибриллярного мышечного белка. Хотя подобные физические упражнения для пациентов с саркопенией потенциально наиболее полезны, без соответствующего поддерживающего питания их положительные эффекты нивелируются. Потребление белка играет ключевую роль в поступлении «строительного материала», особенно аминокислот с разветвленной цепью, для процессов синтеза мышечного белка (15).

Для лечения саркопении наиболее эффективны силовые тренировки (14, 15). Такая анаболическая стимуляция увеличивает синтез миофибриллярного мышечного белка. Хотя подобные физические упражнения для пациентов с саркопенией потенциально наиболее полезны, без соответствующего поддерживающего питания их положительные эффекты нивелируются.

Потребление белка играет ключевую роль в поступлении «строительного материала», особенно аминокислот с разветвленной цепью, для процессов синтеза мышечного белка (15).

Собакам рекомендуются щадящая контролируемая физическая активность в виде ежедневного выгула на поводке и терапевтические нагрузки для развития гибкости и силы (например, силовые тренировки) с использованием, к примеру, подводной беговой дорожки или снаряжения для физической тренировки и реабилитации (Рисунок 4).

В дополнение к физическим нагрузкам и питанию у других видов все активнее для лечения саркопении используется фармакотерапия (Таблица 1).

Рисунок 4. Наиболее эффективным методом стимулирования синтеза мышечного белка у пациентов с саркопенией считают физические упражнения, особенно силовые. Примером такой активности у собак является показанное здесь использование балансировочного диска.

Первичное повреждение возникает сразу в момент травмы и более не изменяется, но влияет на вторичное повреждение, возникающее после первичного и в качестве реакции на него.

У человека проводятся клинические испытания препаратов, воздействующих на протеостаз и митохондриальную передачу сигналов через миостатин (MSTN), ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (RAAS) и пути через AMP-активируемую протеинкиназу (AMPK) (21).

Появились также такие многообещающие методы лечения саркопении, как перепрофилированные гормональные препараты, в том числе обладающие стимулирующим рост или противовоспалительным действием, — тестостерон, инсулин и грелин (21).

Стратегии лечения в целом направлены на снижение энергетических потребностей, увеличение потребления энергии, улучшение усвоения питательных веществ и коррекцию метаболических изменений с целью предотвратить и даже обратить вспять потерю мышечной массы (7). 

Таблица 1. Примеры фармакотерапевтических средств, используемых при лечении саркопении у других видов животных (7, 21).

Подобная фармакотерапия еще не нашла применения в ветеринарной медицине, хотя дальнейшие исследования могут предложить потенциальные варианты ее использования.

Наконец, иногда животным могут быть показаны стимуляторы аппетита (например, миртазапин, ципрогептадин, капроморелин). Однако если вышеуказанные меры не помогают, важно рассмотреть возможность установки зонда для искусственного кормления, лучше раньше, чем позже, чтобы не допустить прогрессирования заболевания до терминальной стадии с тяжелым истощением и неизбежно менее благоприятным исходом.

Это состояние определяют как снижение аппетита и потребления пищи (или энергии) в пожилом возрасте, оно широко распространено у человека и приводит к повышению заболеваемости и смертности (22). Ее распространенность у пожилых собак еще предстоит установить.

У человека описаны следующие последствия анорексии старения (22):

1. недостаточность питания приводит к иммунной дисфункции, замедленному заживлению ран и снижению когнитивных функций;
2. старческая астения и саркопения;
3. инвалидизация и травмы, нарушающие функциональные возможности;
4. увеличение смертности.

Крайне важно рассказать владельцу об анорексии старения у пожилых собак. Владельцы должны быть проинформированы о том, на какие (едва уловимые) признаки следует обращать внимание, и сообщать о них ветеринарному врачу. Эти признаки могут быть различными — от сниженного потребления пищи до изменений в пищевых предпочтениях или даже циклического изменения аппетита.

Стратегии лечения анорексии старения у пожилых собак включают (7):

1. меньшие объемы порций и более частые кормления, чтобы увеличить потребление пищи;
2. использование усилителей вкуса для повышения вкусовой привлекательности корма (но с учетом всех имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний);
3. подогревание корма, поскольку более теплую пищу животное может потреблять значительно активнее;
4. переход на кормление из тарелки (вместо миски для корма) или пробное кормление в другом месте дома.

При оценке состояния наших пожилых пациентов ключевое значение имеет единый подход. В дополнение к тщательному непосредственному обследованию в протокол мониторинга следует включить ряд компонентов фенотипа старческой астении (5). Дополнительные инструменты для скрининга подбирают индивидуально, к ним относятся гематологические исследования и биохимический анализ сыворотки крови, анализ мочи и т. д.:

1. Заболевания зубов; важно тщательно обследовать полость рта (+/- рентгенограммы зубов) для выявления заболеваний зубов, которые могут затруднять прием пищи.
2. Хроническая недостаточность питания; это острая проблема, и ее следует выявлять как можно быстрее. Она может проявляться непреднамеренной потерей веса (т. е. потерей более 5% массы тела) менее чем за 12 месяцев (Рисунок 5).

Еще одной подсказкой могут стать низкие показатели упитанности — ниже 4/9. Низкая или пониженная балльная оценка упитанности сопровождалась у собак с ХБП менее благоприятным прогнозом (23); при недостаточном весе на момент выявления диагноза прогнозируемая продолжительность жизни собак оказалась ниже, чем у животных со средней (BCS 4/9–6/9) и избыточной массой тела (BCS 7/9–9/9).

Рисунок 5. Непреднамеренная потеря веса (более 5% от массы тела менее чем за 12 месяцев) иногда позволяет выявить хроническое недоедание, поэтому пожилых собак следует регулярно взвешивать.

Важно также оценить диету, и ветеринарному врачу следует выяснить, не кормят ли владельцы собаку рационом, который несет риск дефицита питательных веществ, например курицей с рисом, преимущественно лакомствами или несбалансированным рационом из сырых продуктов.

3. Низкая физическая активность и снижение по­движности; необходимо обратить внимание на нарушение походки, боли в суставах. Для этого проводят поверхностное неврологическое и ортопедическое обследование, при необходимости — дополнительное обследование.
4. Потеря мышечной массы; у пожилых собак важно оценить безжировую мышечную массу по балльной оценке мышечной массы WSAVA (MCS). Для этого пальпируют позвоночник, лопатки, череп, крылья подвздошных костей (Рисунок 6).

Рисунок 6. Потерю безжировой мышечной массы (ярко выраженную у этой собаки) следует оценить по таблице балльной оценки мышц WSAVA для собак, пропальпировав позвоночник, лопатки, череп и крылья подвздошных костей.

При ведении пожилых животных необходим комплексный подход, позволяющий минимизировать последствия старения и лечить часто встречающиеся в этой популяции сопутствующие заболевания. Диетологическая поддержка таких животных предполагает более частое кормление небольшими порциями, чтобы удовлетворять потребности животного. Часто требуется корректировка рациона (при отсутствии противопоказаний из‑за сопутствующей патологии), но он должен оставаться полноценным и сбалансированным.

Кроме того, рекомендуется кормление высококалорийными высокобелковыми диетами, обладающими высокой вкусовой привлекательностью и сильным ароматом. Если снижение аппетита сохраняется, целесообразно рассмотреть возможность применения стимуляторов аппетита. У пациентов, по поводу снижения потребления пищи которых возникают серьезные опасения, а фармакотерапия для повышения аппетита оказалась неэффективной, может быть полезна установка зонда для искусственного кормления.

У пожилых животных также важно повышать уровень контролируемой активности и количество физических упражнений. Тщательный мониторинг массы тела, BCS, MCS и потребления калорий имеют не менее важное значение, чем все вышеперечисленные методы.