13844 
15 мин
Введение
Диагностика заболеваний гепатобилиарной системы может представлять собой сложную задачу. Повышение уровня печеночных ферментов в крови — частая находка, с которой ежедневно сталкиваются ветеринарные врачи. Чтобы поставить точный диагноз и подобрать соответствующее лечение, нужно хорошо понимать, что означают эти отклонения.
Основные принципы ферментологии печени
Большинство методов, используемых для измерения концентрации ферментов в крови, основаны на расчете их активности. Ферментной единицей (Ед) называют количество фермента, катализирующее преобразование одного мкмоль субстрата в минуту (1). Диапазоны нормальных значений для разных лабораторий и методик различны, и при сравнении результатов анализов всегда следует ориентироваться не на абсолютные значения, а на величину изменения показателя. Кроме того, в зависимости от используемого аналитического метода результаты могут изменяться при гемолизе, желтухе или липемии. Степень повышения активности трансаминаз, как правило, пропорциональна тяжести поражения печени, ноне позволяет оценивать функцию печени и не указывает на причину заболевания. На поздних стадиях заболеваний (в частности, при циррозе) повышение уровня трасаминаз в крови может быть незначительным. Длительность повышения фермента зависит главным образом от скорости его инактивации ), а также от причины и тяжести поражения органа. Поэтому однократный анализ редко оказывается достаточно информативным для врача, значительно полезнее последовательный мониторинг. Увеличение активности трансаминаз в анализе крови может быть(2):
| Уровень печеночных ферментов не позволяет оценить функцию печени. Чаще всего для оценки функции печени используют следующие показатели. |
|
- Легкое: менее чем 5-кратное относительно верхнего предела нормы
- Средней тяжести: 5–10-кратное относительно верхнего предела нормы
- Тяжелое: более чем 10-кратное относительно верхнего предела нормы
Повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови вызвано повреждением клеток и индукцией синтеза ферментов. Ферменты в основном локализуются в митохондриях, цитоплазме или клеточной мембране гепатоцитов. Уровень трансаминаз вследствие повреждения клеток зависит от их концентрации и местонахождения внутри клетки. Например, увеличение количества ферментов, локализованных в митохондриях, предполагает более тяжелое повреждение, чем при увеличении количества ферментов, присутствующих только в цитоплазме. Трансаминазы обычно подразделяют на две группы: свидетельствующие о повреждении клеток (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) и указывающие на синтез ферментов (щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза) (3).
Стоит помнить, что измерение концентрации трасаминаз не позволяет оценить функциональную способность печени. Функциональная оценка включает определение : билирубина, глюкозы, холестерина, мочевины, альбумина, а также теста на желчные кислоты (Таблица 1).
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
АЛТ, которую ранее называли сывороточной глутаминовой пируват-трансаминазой (СГПТ), в основном локализована в цитоплазме гепатоцитов, преимущественно в зоне 1, то есть в перипортальной области (Блок 1) (2). Она также присутствует в других органах (сердечной мышце, скелетных мышцах, почках и эритроцитах), но в печени уровень активности АЛТ в 4 раза выше, чем в сердечной мышце, и в 10 раз выше, чем в почках. При повышении уровня АЛТ важно исключить его внепеченочный генез (например, гемолиз или тяжелое повреждение мышечной ткани). Средний период полужизни фермента составляет 2–3 дня.
Высвобождение фермента, как правило, сопровождается изменением проницаемости мембраны гепатоцита и чаще всего вызвано токсинами, воспалительными процессами, гипоксией, повреждением тканей или новообразованиями (Таблица 2).
|
Наибольший рост АЛТ наблюдается при некрозе и воспалении. Степень повышения АЛТ коррелирует с масштабом повреждения клеток, но неспецифична для отдельных процессов.
Так, при прогрессирующем циррозе или сосудистых заболеваниях печени концентрация АЛТ повышена незначительно. Важно помнить, что рост АЛТ отмечается не только при первичном поражении печени, но и при других патологиях (например, нарушение обмена веществ, системные воспалительные процессы). При остром процессе снижение уровня АЛТ более чем на 50% в первые дни болезни считается прогностически благоприятным фактором.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
АСТ, которую ранее называли сывороточной глутаминовой оксалоацетат-трансаминазой (СГОТ), содержится в митохондриях гепатоцитов в более высоких концентрациях, чем АЛТ, преимущественно в зоне 3 печеночного ацинуса (Блок 1) (2). По специфичности АСТ уступает АЛТ и обнаруживается в том числе в мышечных клетках и эритроцитах. Важно исключить причины, не связанные с печеночной патологией (например, гемолиз или повреждение мышц).. Период полужизни АСТ у собак составляет от 5 до 12 часов. В большинстве случаев активность АСТ и АЛТ в сыворотке крови увеличивается параллельно, но в некоторых случаях уровень АСТ нормализуется раньше, чем АЛТ, в связи с более коротким периодом полужизни и локализацией в митохондриях.
Щелочная фосфатаза (ЩФ)
Белок ЩФ кодируется двумя генами: неспецифическим тканевым геном и кишечным геном. Неспецифический тканевый ген транскрибирует изоферменты, экспрессируемые в печени, почках, плаценте и костях (2); кишечный ген кодирует изоферменты в кишечнике и изоферменты, индуцируемые кортикостероидами. Изоферменты катализируют одну и ту же химическую реакцию, но имеют различную последовательность аминокислот. Период полужизни ЩФ кишечника, почек и плаценты очень короткий (менее 6 минут). Однако ЩФ печени, костей и кортикостероид-индуцированная ЩФ имеет период полужизни около 60 часов. У собак до года основную часть ЩФ составляет костный изофермент (5). У животных более старшего возраста преобладает печеночный изофермент. Кортикостероид-индуцированная ЩФ составляет 10–30% от общего содержания ЩФ, причем у пожилых собак этот процент выше. В связи с этим специфичность ШФ при гепатобилиарных патологиях составляет около 51%, а чувствительность — 80% (Таблица 3; Блок 2).
Изофермент ЩФ локализуется в мембране гепатоцитов желчных канальцев и синусоидных капилляров. Повышение печеночного изофермента ЩФ обусловлено холестазом или индукцией фермента лекарственными препаратами.
При холестазе накапливаются желчные кислоты, что вызывает выработку ЩФ. Также уровень ЩФ повышается под влиянием ряда препаратов, таких как фенобарбитал и кортикостероиды.
Кортикостероид-индуцированная ЩФ вырабатывается в печени. Уровни изофермента, как правило, повышаются при гиперадренокортицизме, но иногда и при других заболеваниях (сахарный диабет, первичные заболевания печени или другие хронические процессы).Это ограничивает его использование в диагностике гиперадренокортицизма.
Костный изофермент ЩФ локализуется в мембране остеобластов. Его активность увеличивается при остеосаркоме, но, как правило, незначительно. У сибирских хаски описана доброкачественная наследственная гиперфосфатаземия (с повышением в основном уровня костного изофермента ЩФ) (5).
Наиболее заметно ЩФ повышается при холестазе (очаговом или диффузном), гепатите или при терапии кортикостероидами. Его значительное увеличение также могут вызывать некоторые опухоли, такие как гепатоцеллюлярные карциномы. Отличить печеночный холестаз от постпеченочного по активности ЩФ невозможно (Таблица 3).
|
|
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)
ГГТ — фермент, содержащийся в эпителиальных клетках желчных путей и в гепатоцитах. Он также содержится в поджелудочной железе, почечных канальцах и эпителиальных клетках молочных желез. Период полужизни у собак составляет 72 часа. Повышенный уровень ГГТ наблюдается при холестазе и гиперплазии желчных путей, а также при терапии кортикостероидами. Фермент считается более специфичным (87%), чем ЩФ, но менее чувствительным (50%) (3).
Обследование при повышении активности печеночных ферментов
Если по результатам биохимического анализа возникает подозрение на гепатобилиарное заболевание, я ставлю перед собой следующие задачи:
- установить, имеется ли заболевание печени и желчных путей;
- оценить функцию печени;
- определить, является заболевание первичным или вторичным;
- поставить корректный диагноз;
- наблюдать за реакцией на терапию.
Изменение уровня трасаминаз представляет проблему для диагностики, так как клинические признаки могут быть очень неспецифичными, а в некоторых случаях отсутствовать. Кроме того, печень играет важную роль в детоксикации как эндогенных, так и экзогенных токсинов, и на ее функцию может влиять множество внепеченочных процессов. Печень имеет высокую резервную емкость, поэтому нарушение ее функции проявляется только на поздних стадиях заболевания (Рисунок 1).
На первом этапе требуется проанализировать симптомы, данные анамнеза и результаты обследования. Важно собрать подробный токсикологический анамнез (лекарственные препараты, комнатные растения, корм и т.д.) и определить факторы риска инфекционных заболеваний (например, нарушение графика вакцинации). По анатомо-функциональным причинам и способности метаболизировать чужеродные для организма соединения (ксенобиотики) печень может подвергаться воздействию высоких концентраций веществ, обладающих токсичным эффектом (6). Также известно, что у некоторых собак существует породная предрасположенность к определенным болезням гепатобилиарной системы.
Гепатотоксичность лекарственных средств можно разделить на две группы: эндогенную и идиосинкразическую. Первая вызывает повреждение печени у любого животного, подвергшегося воздействию определенной дозы препарата; последняя развивается у отдельных животных, она непредсказуема и не зависит от дозы препарата.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) способны приводить к развитию идиосинкразических реакций. В большинстве зарегистрированных случаев токсический гепатит был вызван приемом карпрофена, хотя его могут вызывать любые НПВС. Степень тяжести зависит от индивидуальной чувствительности пациента, наиболее тяжелые случаи обычно развиваются не позднее чем через три недели после начала приема препарата. Клинические проявления могут быть различными, но уровень трансаминаз (особенно АЛТ) повышается очень существенно. Хотя у большинства собак после отмены НПВС и проведения поддерживающей терапии состояние нормализуется, некоторые животные могут погибнуть от острой печеночной недостаточности.
- Токсическая доза парацетамола у собак составляет около 150 мг/кг; вызываемое им поражение считают типичным примером эндогенной гепатотоксичности. Метаболиты этого препарата (в основном N-ацетил-p-бензохинонимин, или NAPBQ) участвуют в процессах окисления в эритроцитах и гепатоцитах. Лабораторные данные у большинства пораженных животных включают метгемоглобинемию, выраженный рост уровня АЛТ и гипербилирубинемию (7). Предпочтительным методом лечения в этих случаях считают внутривенное введение ацетилцистеина, поскольку он снижает токсичность NAPBQ. Также применяют циметидин, витамин С и S-аденозилметионин (SAMe).
- Гепатотоксичность фенобарбитала может носить как эндогенный, так и идиосинкразический характер. Чаще всего увеличение уровня ЩФ объясняют механизмом индукции, однако это возможно также и вследствие поражения гепатоцитов (8,9). В основном ЩФ возрастает незначительно и в некоторых случаях сопровождается незначительным ростом АЛТ в крови. Показаниями к отмене фенобарбитала считают повышение АЛТ выше ЩФ и/или признаки функциональных нарушений (гипохолестеринемия, гипербилирубинемия, повышение содержания желчных кислот или гипоальбуминемия). Хотя клинические и гистопатологические изменения могут быть тяжелыми, функция печени в некоторых случаях может восстановиться (10).
- Азатиоприн – аналог пуриновых оснований, используемый для лечения иммуноопосредованных болезней. Гепатотоксичность этого препарата (определяется как более чем двукратный рост активности АЛТ) была описана у 15% получавших препарат собак и, как правило, не сопровождалась клиническими проявлениями (11). Гепатотоксичность обычно возникает в первые две недели приема препарата, до развития миелотоксичности (которая в среднем развивается за 53 дня), и предполагается, что к ней предрасположены немецкие овчарки. Однако в некоторых случаях уровень трасаминаз повышается позже. При небольшом росте АЛТ разумно организовать регулярное наблюдение за пациентом, но при умеренном или значительном рекомендуется уменьшить дозу или прекратить прием препарата.
- ЩФ у собак, получающих глюкокортикоиды, может повышаться в разной степени и обычно не сопровождается поражением печени. Однако в некоторых случаях может развиться тяжелая вакуолярная гепатопатия с признаками холестаза и повреждения гепатоцитов. При снижении дозы действие минимизируется, но достижение полной ремиссии может занять месяцы. Нередко терапия глюкокортикоидами в отсутствие гепатобилиарного заболевания сопровождается небольшим повышением уровня желчных кислот. У пациентов, получающих глюкокортикоиды, применение гепатопротекторов, таких как SAMe, не влияет ни на гистопатологические признаки, ни на изменение уровня ферментов (12).
- Ломустин (CCNU) – алкилирующий препарат, цитостатик. В результате приема Ломустина по исследованиям у 6% собак может развиваться токсический гепатит. Описано накопительное, дозозависимое необратимое токсическое действие препарата, которое развивалось отсроченно в ходе терапии. Концентрация АЛТ в крови повышается от умеренной до тяжелой степени, в среднем в 11 раз выше верхнего предела нормального диапазона. Прогноз серьезный, поскольку развивается печеночная недостаточность, но минимизировать повреждение можно введением во время терапии ломустином препаратов SAMe и силибинина (13).
Какие еще исследования можно провести
Пациентам с высокими концентрациями трансаминаз я всегда назначаю развернутый клинический анализ крови (общий анализ крови – ОАК) и стандартный биохимический профиль, а также анализ мочи. Если присутствует анемия, она, как правило, является нерегенеративной, хотя на фоне коагулопатии также может развиться кишечное кровотечение. При портосистемных шунтах часто встречается микроцитоз. При печеночной недостаточности или портосистемных шунтах в осадке мочи часто встречаются кристаллы биурата аммония.
«
«Величина повышения активности ферментов, как правило, пропорциональна тяжести поражения печени; тем не менее такие анализы не позволяют оценивать функцию печени, не указывают на причину заболевания и не дают возможности составить прогноз заболевания».
Рентгенография позволяет определить размеры, форму, положение, изменения эхогенности печени, а также обнаружить скопления газа или минерализацию (Рисунок 2). Ультразвуковое исследование помогает определить распространенность поражения органа (очаговое, многоочаговое или диффузное), а также оценить степень васкуляризации и облегчить получение образцов (для цитологического и культурального исследований и биопсии) (Рисунок 3). Однако отсутствие видимых изменений при ультразвуковом исследовании не всегда говорит о нормальном состоянии печени.
Цитологический анализ важен при многоочаговых или диффузных поражениях печени (например, при круглоклеточной опухоли, вакуолярных гепатопатиях) (Рисунок 4). Его чувствительность по сравнению с гистопатологическим исследованием низкая; тем не менее этот метод диагностики быстрый, минимально инвазивный и безопасный, поэтому я во многих случаях рекомендую применять его в качестве первого инвазивного исследования. Еще один полезный минимально инвазивный метод– холецистоцентез под контролем ультразвукового исследования (14).
Гистопатологическое исследование необходимо для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований, выявления сосудистых поражений (гипоплазия воротных вен), цирроза, воспалительных процессов, болезни накопления меди или других металлов/веществ (Рисунок 5). После анализа на свертываемость крови всегда следует получать несколько образцов ткани из различных долей, причем можно использовать различные методы (Tru-Cut©, лапаротомию или лапароскопию). Крайне важно, чтобы при интерпретации образцов ветеринарный патоморфолог следовал Руководству Всемирной ассоциации ветеринарии мелких животных (WSAVA) по гистопатологическому исследованию ткани печени.
Гипербилирубинемия
При выявлении гипербилирубинемии у животного важно определить тип желтухи (над-, под- или внутрипеченочная), исследовав образцы крови и проведя ультразвуковое исследование (Рисунок 6). В последних исследованиях было показано, что распространенность бактериального холангита и холецистита у собак, возможно, выше, чем считалось ранее (15). Клинико-патологически они чаще всего проявляются ростом трасаминаз, гипербилирубинемией, нейтрофилией. При УЗИ чаще всего выявляют растяжение желчного протока, утолщение стенки желчного пузыря, растяжение желчного пузыря, а также избыточное скопление желчи или мукоцеле. Важно получить образцы желчи. Антибиотикотерапия назначается по результатам бактериологического исследования желчи. Предпочтительным методом лечения является холецистэктомия, также позволяющая провести биопсию и получить анализ желчи. Другие распространенные патологии желчного пузыря и желчных протоков – мукоцеле, желчнокаменная болезнь, новообразования.
Вторичные поражения печени
Возможно, сложнее всего при росте уровня печеночных ферментов отличить первичные и вторичные патологии печени. При вторичных заболеваниях изменения показателей, как правило, связаны с неспецифическим реактивным гепатитом. В большинстве случаев наблюдается умеренное повышение трансаминаз. Однако функция печени изменяется в редких случаях, за исключением функционального холестаза. При биопсии в портальных зонах выявляют воспалительный инфильтрат, а в паренхиме не обнаруживают признаков некроза. Наблюдаются и другие изменения, такие как вакуолярная дегенерация, липидоз или холестаз (который при биопсии выявляют чаще других гистопатологических изменений). Первичные заболевания чаще проявляются более выраженными симптомами, в том числе гепатомегалией, микрогепатией, желтухой или печеночной энцефалопатией.
«
«Возможно, при повышении уровня печеночных ферментов сложнее всего разграничить первичные и вторичные заболевания печени. При вторичных заболеваниях печени изменения показателей, как правило, связаны с неспецифическим реактивным гепатитом».
Хронический гепатит
Хронический гепатит у собак часто протекает со стертыми клиническими проявлениями, и его выявляют по стойкому повышению трасаминаз в крови. Гистопатологически он характеризуется апоптозом или некрозом гепатоцитов на фоне воспалительной инфильтрации (смешанной или лимфоплазмоцитарной), нередко прогрессирующей с развитием фиброза и цирроза, проявляющегося печеночной недостаточностью. Этиология разнообразна (болезнь накопления меди, инфекции, лекарства и т. д.), хотя во многих случаях причина остается неизвестной (идиопатический хронический гепатит). У некоторых пород выявлена предрасположенность к развитию хронического гепатита. Наиболее хорошо изучена предрасположенность к гепатопатии, ассоциированной с накоплением меди. Важно помнить, что для количественной оценки отложения меди в печени на биопсии требуется получить крупный (1-2 грамма) образец ткани. Хронический гепатит могут также вызывать различные возбудители, в том числе родов Leptospira, Leishmania, Babesia, Ehrlichia. Гистопатологически лейшманиоз у животных проявляется гранулематозным воспалением или многоочаговым пиогранулематозным воспалением в портальных зонах.
Как обследовать бессимптомного пациента?
Обычно бессимптомное заболевание обнаруживают при выявлении повышенных трансаминаз. В одном из исследований в группе здоровых собак разного возраста выявили значительную частоту роста АЛТ, АСТ, ЩФ и/или ГГТ (в 17%, 11%, 39% и 19% случаев соответственно) (16). В этой ситуации я обычно вначале подтверждаю результаты исследования (проводя исследования повторно или получив второй образец, стараясь избежать гемолиза или липидемии), чтобы исключить вероятность лабораторной ошибки. Тщательный сбор анамнеза важен, чтобы выявить такие причины, как лекарственные препараты (включая местное лечение или капли), а также выявить признаки заболевания, не распознанные владельцами. Важно учитывать возраст: у молодых животных уровень ЩФ часто повышен физиологически, а у более пожилых рост концентрации трансаминаз, как правило, связан с узловой гиперплазией, новообразованиями, вакуолярными гепатопатиями. Одним из важнейших этапов диагностики становится определение источника фермента, поскольку во многих случаях первичный патологический очаг расположен далеко от печени. Диагностика и купирование первопричины часто приводят к нормализации концентрации ферментов. Например, в 50% случаев у собак с коллапсом трахеи повышался уровень трансаминаз и желчных кислот, возможно, вследствие гипоксии ткани печени. В результате на фоне лечения дыхательных проблем уровень желчных кислот снижался, но уровень печеночных ферментов, как правило, оставался высоким (17).
Рост ЩФ часто выявляют при ежегодном плановом обследовании или при обследовании перед проведением анестезии. Поскольку причиной повышения уровня ЩФ может быть один из изоферментов, необходимо собрать как можно более подробный анамнез. Из эндокринных заболеваний повышением уровня ЩФ наиболее часто сопровождаются сахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипотиреоз. Повышение уровня ЩФ наблюдается в 90% случаев гиперадренокортикоризма и связано с индукцией ферментов и вакуолизацией гепатоцитов гликогеном, вызывающим развитие холестаза. При сахарном диабете наблюдается вакуолизация гепатоцитов, сопровождающаяся липидозом и холестазом. Как отмечено выше, у пожилых собак бессимптомное повышение уровня ЩФ наиболее часто вызвано вакуолярной гепатопатией, узловой гиперплазией или опухолями печени.
Вакуолярная гепатопатия может быть вызвана повышенным уровнем кортикостероидов эндогенного или экзогенного генеза и иногда может сопровождаться тяжелым холестазом и повреждением клеток, приводящим к увеличению уровня АЛТ (18). В 50% описанных случаев точная причина заболевания остается неизвестной, так как не выявляют никаких доказательств болезни надпочечников или экзогенного введения кортикостероидов.
Узловая гиперплазия характеризуется появлением в паренхиме печени множества узелков и у пожилых собак считается доброкачественной. Ее этиология неизвестна, но в классификации заболеваний печени по WSAVA ее относят к новообразованиям. Гиперплазию важно отличать от опухолей и цирроза. Увеличение уровня ЩФ может сопровождаться небольшим повышением АЛТ, но функция печени в этих случаях остается нормальной. Специфического лечения нет, хотя рекомендуется проводить биохимическое обследование и регулярное ультразвуковое исследование каждые 6-12 месяцев.
2971 
