Лечение кошек с хронической диареей

Мой подход к лечению кошек с хронической диареей — под которой понимается постоянная или периодическая диарея (жидкая консистенция, увеличенный объем фекалий и повышенная частота дефекации), наблюдаемая в течение более 3 недель — предполагает несколько вариантов действий, которые рассматриваются далее:
• Я начинаю прием со сбора анамнестических данных, затем провожу клинической осмотр, чтобы на основании наблюдаемых симптомов упорядочить возможные причины хронической диареи в виде списка от наиболее до наименее вероятных. На основании этого списка я выбираю диагностические исследования, которые, по моему мнению, лучше всего подходят для подтверждения или исключения первого в списке дифференциального диагноза. Дополнительные методы исследования позволяют перемещать тот или иной диагноз в списке вверх или вниз, пока не будет установлен наиболее вероятный. Этот подход называется «Клиническое обоснование» и предполагает последовательное движение от предварительного к окончательному диагнозу.
• Другой подход используется значительно реже. Я также начинаю с опроса владельца и проведения клинического осмотра. Затем я рассматриваю данный клинический случай, или «сценарий болезни», и выбираю наиболее подходящий вариант диагноза, основываясь на интуитивных предположениях. Такой подход называется «Чтение сценария».
• По мере изучения данных анамнеза и при проведении клинического осмотра я обращаю внимание на аспекты клинического случая, которые согласуются или, наоборот, не согласуются с моими выводами (зачастую эти несоответствия оказываются важными подсказками). Я также прокручиваю в голове сценарий развития данного случая от начала до конца, пытаясь составить как можно более точную и полную картину и собрать все недостающие части паззла. Все это — элементы подхода «Ключевые факторы», который позволяет выделить важную информацию и отсеять незначимую.
• Наконец, несмотря на весомость аргументов в пользу диагностического обследования и зачастую ввиду финансовых трудностей, владелец может принять решение о проведении пробного лечения. Я назначаю соответствующее лечение и повторный осмотр через 2 недели. Это называется подходом «Приготовься-целься-стреляй» и обычно трансформируется в подход «Приготовься-стреляй-стреляй».

На выбор подхода в том или ином случае может влиять множество факторов. В одних случаях это влияние имеет положительный характер, в других — приводит к ошибочным (иногда предсказуемым) выводам. Перечисленные выше методы не являются взаимоисключающими и в ряде случаев могут дополнять друг друга. Я настоятельно рекомендую вам «подумать над тем, как вы рассуждаете при рассмотрении клинических случаев» (1), и лучше всего это показывают приведенные далее примеры из практики.

Исследование методом ПЦР показало наличие инфекции T. foetus. Я был рад получить положительный результат с минимальными финансовыми вложениями и, ввиду успешного опыта применения ронидазола в Случае 1, назначил его и в этом случае, однако реакция на лечение отсутст­вовала.

Этот пример показывает, что успех или неудача в одном случае может оказывать влияние на процесс принятия диагностических и терапевтических решений в другом. Это вполне объяснимо — мы учимся на своем опыте. К сожалению, в данном случае мой прошлый успех помешал составлению точного сценария болезни. Пациент из Случая 2 — молодая взрослая кошка, а не котенок; у нее наблюдалась диарея тонкого, а не толстого кишечника; не у всех кошек из приюта имеют место паразитарные инвазии; отрыгивание трихобезоаров наблюдалось редко; BSC составляла 4/9; воспаление в межпальцевой области не было признано значимым; отсутствие реакции на дегельминтизацию было интерпретировано как аргумент в пользу предположения об инфекции T. foetus, что было подтверждено по результатам исследования методом ПЦР.

Этот случай также подчеркивает необходимость того, что я считаю критически важным компонентом диагностического обследования в ветеринарной практике: корректное и своевременное применение тех или иных тестов. Исследование на наличие инфекционных агентов в случае с хронической диареей у кошек является показательным примером; обнаружение микроорганизма не означает, что причина диареи была установлена. Даже при использовании таких передовых методов, как идентификация возбудителя в ПЦР, для выбора эффективного лечения критически важно использовать клиническое обоснование (11). Когда и какие тесты нужно использовать при обследовании кошки с хронической диареей?

Распространенность заболевания в исследуемой мной популяции обладает положительной прогностической значимостью. Каждая кошка входит в «популяцию» пациентов, которым я назначаю либо не назначаю то или иное диагностическое исследование. Чем лучше мне удается правильно определить пациентов, предположительно страдающих заболеванием X, тем выше его распространенность в «популяции» пациентов. Таким образом, ценность назначаемого диагностического исследования и моя способность корректно интерпретировать его результаты зависят от моей способности ставить точный клинический диагноз до назначения теста. Проще говоря, результат диагностического исследования зависит от моей компетенции!

Вернемся к Случаю 2, в котором отсутствовала реакция на лечение ронидазолом. Будучи озадачен неудачным результатом терапии, я обратился к литературе по хронической диарее у кошек в надежде найти более успешный подход. В серии недавно опубликованных статей рассматривается диагностика хронической диареи тонкого кишечника у взрослых кошек и гистологическое исследование образцов кишечника у кошек с предполагаемой хронической болезнью тонкого кишечника (12, 13). Ключевым компонентом диагностики в данных статьях было ультразвуковое исследование брюшной полости, которое зачастую позволяет обнаружить утолщение стенки тонкого кишечника. При последующем исследовании биоптатов во всю толщину ткани было установлено, что примерно у половины кошек имел место хронический энтерит, а у большинства остальных кошек была диагностирована лимфома ЖКТ. Поэтому один из сценариев в данном случае – проведение ультразвукового исследования, обнаружение утолщения стенки кишечника, получение биоптатов тонкого кишечника с помощью эндоскопии с последующим проведением гистопатологического исследования, диагностирование лимфоцитарно-плазмоцитарного энтерита (ВЗК) и лечение с использованием преднизолона.

Однако прежде, чем остановиться на этом подходе, я прокручиваю в уме «кинопленку» сценария болезни. Я делаю это вновь и вновь в поиске несоответствий или ключевых моментов, которые я мог упустить. Я задаю себе вопрос: «Что, если основным симптомом при поступлении данного пациента на прием было воспаление в межпальцевой области?». В этом случае, учитывая молодой возраст, воспаление и зуд, наиболее подходящим представляется сценарий аллергии. Затем я добавляю симптомы со стороны ЖКТ и использую ≪«Клиническое обоснование», после чего первое место в моем списке возможных причин занимает нежелательная реакция на корм. Диагностическим тестом выбора при нежелательной реакции на корм является не ультразвуковое исследование брюшной полости или биопсия, а исключающая диета.

В серии статей о хронической диарее у кошек (14, 15) сообщается у том, что у значительного числа животных (30 %) в течение продолжительного времени наблюдались симптомы со стороны ЖКТ (диарея или рвота), зуд или то и другое одновременно; элиминационная диета с использованием влажного гипоаллергенного корма, содержащего один источник белка, позволила купировать клинические признаки. Для описания этиологии хронической диареи у этих кошек авторы статьи используют термин «повышенная чувствительность к компонентам корма», который включает пищевую непереносимость и пищевую аллергию. В данном исследовании у кошек с повышенной чувствительностью к компонентам корма наблюдалось исчезновение клинических симптомов через 2 недели после начала применения гипоаллергенной диеты. План диагностического исследования для таких кошек был обширным. У 50% кошек с повышенной чувствительностью к компонентам корма по результатам гистопатологического исследования был обнаружен лимфоплазмоцитарный энтерит от легкого до выраженного, то есть воспалительные заболевания кишечника. Что примечательно, хотя для исключения обструкции ЖКТ и ново­образований было проведено рентгенографическое исследование брюшной полости, ультразвуковое исследование не проводилось.

Если ко мне на прием попадает в целом здоровая молодая или взрослая кошка с диареей (отсутствие симптомов вторичных патологий ЖКТ), состояние которой стабильно (не наблюдается значительного снижения массы тела или ухудшения аппетита), я думаю, что на начальном этапе в качестве инструмента диагностики лучше использовать тестирование с диетой. Я сообщаю владельцу, что в некоторых случаях может потребоваться испытание нескольких диет продолжительностью 2 недели. Я начинаю испытание с корма на основе нового источника белка или с корма на основе гидролизованного белка (пищевая аллергия), ввиду отсутствия значимых различий в клинической реакции на их применение (16). В случае неудачи я назначаю высокоусвояемую диету (с доказанной эффективностью) или диету при заболеваниях ЖКТ, содержащую повышенное количество клетчатки (если предполагается, что причина локализуется в толстом кишечнике) (17, 18). Наконец, для идентификации провоцирующего ингредиента я могу использовать элиминационную (исключающую) диету.

Если моим пациентом является взрослая или пожилая кошка с хронической диареей (Таблица 3), либо молодая кошка, у которой хроническая диарея, очевидно, является симптомом серьезного системного заболевания, я использую более агрессивный подход, как с точки зрения временных рамок, так и с точки зрения используемых методов диагностики. Хотя повышенная чувствительность к компонентам корма и инфекционные агенты, вызывающие хроническую диарею, также могут быть причиной появления системных симптомов, в списке возможных причин они занимают последние позиции, если состояние пациента — тяжелое.

Затем обычно возникает необходимость дифференцировать ВЗК и лимфому ЖКТ. Я начинаю со сценария болезни и использую «Чтение сценария»: соответствуют ли вид и общее состояние кошки состоянию при раке (кахексия, снижение мышечной массы, утолщение стенки кишечника)? Соответствуют ли поведение кошки (летаргия и гипорексия) поведению при раке?

Я назначаю исследование уровня TT4 для оценки функции щитовидной железы, а также уровня фолиевой кислоты, кобаламина, трипсиноподобной иммунореактивности сыворотки (fTLI) и панкреатической липазы (fPLI). Низкий уровень фолиевой кислоты и кобаламина наблюдаются при патологиях проксимального и дистального отдела тонкого кишечника соответственно. Различие в этих двух показателях – высокий уровень фолиевой кислоты и низкий уровень кобаламина — соответствует определенной степени дисбиоза. Повышение уровня fPLI может иметь место при панкреатите, однако в таком случае должны наблюдаться дополнительные клинические симптомы, такие как дисрексия и летаргия, либо повышение уровня глюкозы и общего билирубина в крови. Наконец, хотя экзокринная недостаточность поджелудочной железы редко встречается у кошек, она может вызывать хроническую диарею тонкого кишечника и снижение массы тела, как правило, несмотря на хороший аппетит (19). Для меня уровень кобаламина обычно имеет наибольшую диагностическую значимость (20); низкий уровень наблюдается при выраженных патологиях тонкого кишечника, а очень низкий уровень — при лимфоме ЖКТ (21). Кроме того, при необходимости легко назначить дополнительное введение кобаламина.

В более тяжелых случаях ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет обнаружить признаки патологий тонкого кишечника, хотя утолщение кишечной стенки или увеличение абдоминальных лимфоузлов — неспецифические признаки (Рисунок 5). Характер и распространение утолщения кишечной стенки могут оказывать влияние на выбор эндоскопической или хирургической биопсии, единичное очаговое утолщение может указывать на аденокарциному кишечника. Ультразвуковое исследование может быть полезным инструментом в поиске патологий за пределами кишечника (Рисунок 6), однако, как и любой другой метод диагностики, он будет наиболее эффективным, если назначается по результатам клинического обоснования — ультразвуковое исследование не должно быть «рыбалкой.

Качество образцов, получаемых с помощью эндоскопической биопсии (не во всю толщу ткани, ограниченный доступ), как на Рисунке 7, или хирургической биопсии с проведением лапаротомии (образцы во всю толщу ткани, нет ограничений в доступе) рассматривается в ряде недавно опубликованных статей. Этот вопрос всегда был предметом споров, и на него не существует простого ответа. Независимо от способа получения образцов, методы обращения с ними должны обеспечивать возможность проведения всех необходимых тестов (например, использование специальных сред). Я прошу патогистолога составить отчет о проведенном исследовании согласно руководству WSAVA, с указанием типа клеток, тяжести поражений и морфологических изменений. Я в полной мере использую передовые методы диагностики, включая иммуногистохимическое исследование, проточную цитометрию и ПЦР для определения фенотипа клеток и выявления клональных популяций (22).

Если результаты гистопатологического и молекулярного исследования соответствуют сценарию болезни и клиническому обоснованию, я назначаю лечение. В противном случае, я прокручиваю в уме кинопленку сценария болезни и стараюсь найти причину несоответствий.

Предпочитаемый мной метод лечения при ВЗК и лимфоме у кошек рассматривается в статье «Хронические энтеропатии у кошек», при этом я стараюсь отслеживать количество лекарств, которые я прошу владельца давать больному животному, и по возможности избегать полипрагмазии.