Протеинурия на фоне гипертриглицеридемии у миниатюрных шнауцеров

Клиническая картина протеинурии на фоне гипертри­глицеридемии представлена в Таблице 1. Как отмечалось выше, это заболевание наиболее часто встречается у миниатюрных шнауцеров среднего возраста и старше (5). Распространенность у кобелей и сук одинакова; какой-либо половой предрасположенности не описано. В отсутствие сопутствующих заболеваний клинических проявлений у собак не обнаруживается (5, 6); например, не сообщается о развитии полиурии и полидипсии. Результаты физикального обследования также неспе­цифичны, хотя гипертриглицеридемия может сопровождаться отложениями липидов в тканях глаза (8). Таким образом, протеинурию, связанную с гипертриглицеридемией, часто обнаруживают случайно при анализе мочи, проводимом в целях профилактического скрининга или по поводу сопутствующих заболеваний.

Данные лабораторных исследований при гипертриглицеридемии, связанной с протеинурией, также представлены в Таблице 1. Степень протеинурии выраженно коррелирует с сывороточной концентрацией триглицеридов натощак (5, 6). Протеинурия у миниатюрных шнауцеров встречается при легкой гипертриглицеридемии (100−400 мг/дл, 1,1−4,5 ммоль/л) в 25−41% случаев, причем степень повышения UPC, как правило, легкая (т.е. < 2). Напротив, при гипертриглицеридемии среднетяжелой и тяжелой степени (> 400 мг/дл, > 4,5 ммоль/л) протеинурия встречается у 85−88% миниатюрных шнауцеров, причем у большинства собак UPC выше 2 и выявляются даже значения > 5. Удельный вес мочи может быть различным и не отличается от наблюдаемого у миниатюрных шнауцеров того же возраста, не страдающих протеинурией на фоне гипертриглицеридемии. Осадок мочи при обследовании без особенностей.

Протеинурия на фоне гипертриглицеридемии не сопровождается гипоальбуминемией или азотемией (6). Важно отметить, что сывороточные концентрации креатинина между породами различаются, и у здоровых миниатюрных шнауцеров их медиана составляет < 1,0 мг/дл, < 88 мкмоль/л (6, 9).

Гиперхолестеринемия у миниатюрных шнауцеров с легкой первичной гипертриглицеридемией встречается редко, но при среднетяжелой и тяжелой гипертриглицеридемии с сывороточным уровнем триглицеридов > 400 мг/дл, > 4,5 ммоль/л встречается примерно у 40% собак (1). Умеренная и тяжелая гипертриглицеридемия также сопровождается повышением уровня печеночных ферментов; при сывороточном уровне триглицеридов > 400 мг/дл, > 4,5 ммоль/л у 60% миниатюрных шнауцеров выявляется повышение уровня щелочной фосфатазы и по крайней мере еще одного фермента (4). Считается, что это связано с накоплением в печени липидов. Гематологических нарушений, связанных с протеинурией на фоне гипертриглицеридемии, не выявлено, но у миниатюрных шнауцеров старшего возраста часто встречается незначительный тромбоцитоз (количество тромбоцитов 400−500 х 103/мл) (6).

Присутствие гипертриглицеридемии и протеинурии у миниатюрных шнауцеров необходимо для постановки диагноза «протеинурия на фоне гипертриглицеридемии», однако одного его недостаточно: следует исключить другие возможные причины этих нарушений. Простой диагностический подход представлен в Таблице 2. Решающее значение для исключения пре- и постренальных причин протеинурии и для выявления патологии (например, гипоальбуминемии, азотемии), которая может свидетельствовать о более тяжелой форме поражения клубочков почек, имеют биохимический анализ сыворотки крови (Рисунок 2) и клинический анализ мочи (11, 12). Важно также исключить лечение препаратами, способствующими развитию гиперлипидемии (например, кортикостероидами, фенобарбиталом), и метаболические нарушения, которые могут вызвать вторичную гиперлипидемию (13). К ним относятся сахарный диабет, гиперадренокортицизм и гипотиреоз, которые также могут сопровождаться протеинурией (14−16).

Особенно трудно отличить первичную гипертриглицеридемию от гиперадренокортицизма, поскольку характер повышения уровня печеночных ферментов при этих состояниях сходный. Если клинические признаки (например, полиурия, полидипсия и полифагия) и результаты физикального осмотра (например, алопеция, вздутие живота, гиперпигментация) соответствуют диагнозу «гиперадренокортицизм», для подтверждения диагноза рекомендуется провести малую дексаметазоновую пробу (17). При отсутствии таких признаков для исключения гиперадренокортицизма можно ориентироваться на соотношение кортизол/креатинин в моче. Легкая гипертриглицеридемия у собак может также развиваться при ожирении, панкреатите и холестазе (13, 18).

В конечном счете протеинурию на фоне гипертри­глицеридемии можно считать диагнозом исключения. Заключительным этапом диагностического процесса является оценка данных биопсии почки с комплексным исследованием тонких срезов, специальным окрашиванием и трансмиссионной (просвечивающей) электронной микроскопией ткани почек (Рисунок 1) (7). Для липид-индуцированного поражения характерна жировая эмболия клубочков почек, в том числе сопровождающаяся фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Приотсутствии отложений липидов или при обнаружении других типов поражений следует предположить другое происхождение протеинурии у собаки. Важно отметить, что у миниатюрных шнауцеров в каждом пятом случае биопсии почки по поводу протеинурии выявляют иммунокомплексный гломерулонефрит (7), при котором может быть эффективна иммуносупрессивная терапия (19). При решении вопроса о проведении почечной биопсии у собаки с предполагаемой протеинурией на фоне гипертриглицеридемии нужно сопоставить вероятность выявления иной причины заболевания с риском осложнений после биопсии, таких как сильное кровотечение (20).

Сравнительные исследования методов лечения протеинурии на фоне гипертриглицеридемии у миниатюрных шнауцеров не проводились. Однако данные по заболеванию у человека и у грызунов показали, что лечить гипертриглицеридемию важно. В первую очередь следует назначить диету; рекомендуется диета с низким содержанием жиров (менее 25 г жиров на 1000 ккал) (13). При поражении клубочков рекомендуется снизить потребление белков (21), но целесообразность этой рекомендации у собак с протеинурией на фоне гипертриглицеридемии неизвестна. Если после двух месяцев строгого соблюдения такой диеты концентрация триглицеридов в сыворотке натощак остается повышенной, назначают фибраты. Это особенно важно при сывороточной концентрации триглицеридов > 400 мг/дл (> 4,5 ммоль/л), поскольку при такой степени гипертриглицеридемии риски развития протеинурии и панкреатита наибольшие (2, 5, 6). Для нормализации концентраций триглицеридов у собак в течение 30 дней лечения оказался эффективен безафибрат (22) в рекомендуемой дозе 50 мг внутрь каждые 24 ч у собак весом < 12 кг, 100 мг у собак весом 12,1−25 кг и 200 мг для собак весом > 25 кг. Безафибрат выпускают в таблетках с замедленным высвобождением активного вещества по 200 мг; и хотя у собак весом < 25 кг таблетку нужно разламывать, эффективность при лечении гипертриглицеридемии у животных с таким весом сохраняется. Если безафибрат недоступен, можно назначить фенофибрат по 2−4 мг/кг каждые 24 ч (23) или клинофибрат по 10 мг/кг каждые 12 ч (24). У человека основные побочные эффекты фибратов включают миопатию и гепатотоксичность, но при рекомендованных выше дозах пока о таких эффектах у собак не сообщалось. Также у собак для лечения гиперлипидемии предлагается применять жирные кислоты омега-3 и ниацин, но доказательств их эффективности нет (13).

В настоящее время существует всего одно исследование с длительным наблюдением миниатюрных шнауцеров с протеинурией на фоне гипертриглицеридемии, оно проводилось с участием 8 собак и наблюдением с медианой 18 (диапазон 3−31) месяцев (6). За это время признаков прогрессирования поражения почек не было обнаружено, как не было и случаев смерти вследствие протеинурии на фоне гипертриглицеридемии. У собак с протеинурией, связанной с гипертриглицеридемией, также не выявлено признаков поражения сердца или гиперкоагуляции (по данным об активности антитромбина III) (6).